mikhailprot

В пятницу, 9 июля, я пошел на прием амбулаторных пациентов. Прием должен был начаться в 9 часов, но в кабинете, в котором доктор Кадду должен был принимать пациентов, никого не оказалось. Прождав почти до половины десятого, я пошел было слоняться по поликлинике – это отдельное крыло в Мулаго – и, к своему удивлению, обнаружил доктора Кадду в окружении больных в соседней комнате.

Оказывается, раз в месяц доктор Кадду читает лекции пациентам – своего рода школа для больных ревматоидным артритом и прочими заболеваниями. Я, разумеется, тут же просочился в комнату, уселся в уголке и слушал.

Понял я мало, что неудивительно – лекцию доктор Кадду читал на Луганда. Однако суть уловить удалось – немножко я уже понимаю, а названия препаратов, например, звучат одинаково на всех языках мира.

Что бросилось в глаза – это организация лекции. Во-первых, было очень много народу, я насчитал 40 человек и сбился. Свободных мест не было вообще. Во-вторых, к лекции все было очень хорошо подготовлено. Принесли специальную доску, на которой доктор Кадду писал основные моменты, рисовал схемы, пациенты могли взять распечатку с кратким конспектом лекции, как на английском, так и на луганда. Распечатки были в избытке. Лекцию доктор читал полтора часа, последние полчаса он терпеливо отвечал на вопросы больных, которые спрашивали не только про ревматоидный артрит, но и про другие заболевания – остеоартрит, склеродермию, волчанку. Много времени было уделено физическим упражнениям, которые рекомендовались больным, неоднократно доктор Кадду повторял, что ни в коем случае нельзя прекращать прием базисных препаратов.

В ходе лекции я обратил внимание на то, кто на эту лекцию пришел. В основном это были женщины, мужчин было только четверо. Возраст – 40-50 лет, были и совсем молодые пациенты. Хотя, тут я могу ошибаться – тут люди выглядят намного моложе своих лет, часто оказывалось, что пациентам, которым я дал бы 40-45 лет, на деле оказывалось 70-80. Посмотрел на руки пациентов и обнаружил, что, несмотря на то, что абсолютное большинство из пациентов болели ревматоидным артритом, в целом они выглядели сохранными – совсем плохо с суставами было, может, у одного-двух.

Лекция закончилась аплодисментами.

Вот в этом плане нам есть чему поучиться у местных докторов. У нас такие лекции, на моей памяти, читала только Афанасьева Марианна Анатольевна для пациентов РКБ.

После того, как лекция завершилась, мы пересели в соседнюю комнату и начали прием.

Поликлинический прием мало отличался от такового в России. За четыре часа работы мы посмотрели почти тридцать человек. Большинство из них доктор Кадду уже знал, в связи с чем долго на одном пациенте он, как правило, не задерживался. В основном на приеме были бабушки с остеоартритом. Но было и несколько интересных случаев – девочка двух лет с ювенильным ревматоидным артритом, несколько непонятных пациентов.

В плане лечения больших различий нет. Препараты группы SYSADOA (например, хондроитина сульфат), как я и ожидал, в Уганде, как и в остальном мире, не применяют. Доктор Кадду считает, что это что-то вроде витаминов. Ни одному пациенту он препараты этой группы не назначил. Стартовая доза метотрексата, с которой тут обычно начинают – 15 мг в неделю, что тоже неудивительно – так сейчас работает весь мир, одни мы сидим на 7,5 мг. Максимальная – 30 мг в неделю. В случае успеха базисной терапии возможно уменьшение дозы метотрексата, в связи с чем часть пациентов получает от 5 до 10 мг в неделю.

Поликлинический прием ревматологических больных ведется раз в неделю, по пятницам, с 2003 года. Помимо доктора Кадду, пациентов смотрели еще два врача. Меня пригласили присутствовать на всех пятничных приемах, я с удовольствием согласился.

После обеда в офисе MUYU нас ждала Сюзан Налуго – наш педагог по Луганда и сотрудник офиса, которая повезла нас на экскурсию. Один из самых важных национальных праздников Уганды – третье июля, или день Мучеников. 3 июля 1886 года были сожжены заживо 25 человек – все они были угандийцами и активно проповедовали христианство.

В конце XIX века в Уганду прибыли первые миссионеры – как протестанты, так и католики, и начали активно проповедовать. Все больше и больше людей, прежде всего, образованных, принимало христианство. Проповеди велись на местном языке, в том числе проповедовали и недавно принявшие христианство угандийцы. В большинстве своем это были молодые люди из окружения короля Буганды. Король, или Кабака, увидел в христианстве угрозу своей власти – новоиспеченные христиане отказывались работать по воскресеньям, говорили, что единственный их господин – это Бог. Кабака отдал приказ истребить особо активных проповедников как из числа католиков, так и из числа протестантов, причем сугубо местных – белых людей не трогали. Несколько человек были четвертованы, несколько – заколоты копьями, несколько – растерзаны собаками. Но самая страшная участь ждала 25 человек – третьего июня 1886 года они были сожжены заживо. До этого неделю их пытали, отрубали конечности, жгли раскаленными прутьями, пытаясь заставить отречься. Не отрекся ни один из них. После недели пыток их обернули в маты из деревянных прутьев, сложили домиком, и подожгли, причем подожгли со стороны ног, чтобы несчастные перед смертью как следует помучались. Легенда гласит, что когда разводили костер, когда занимался огонь, мученики пели псалмы.

Смерть христианских активистов нисколько не напугала местное население, а наоборот, укрепила авторитет церкви. По иронии судьбы, сам Кабака, отдавший приказ об уничтожении христианских активистов, незадолго до своей смерти принял баптизм.

В настоящее время на том месте, где казнили 25 мучеников, построена протестантская церковь. Во дворе церкви находится дерево, к которому привязывали мучеников – часть его до сих пор сохранилась, воссоздан костер с муляжами тел – даже он выглядит ужасающе. 

Рядом находится католическая церковь, на территории которой находится вырытый пруд с небольшим островом. На этом острове каждый год третьего июня высшие духовные чины читают службу, на которую приезжают президент, члены правительства и парламента и несколько сот тысяч угандийцев – яблоку негде упасть.

В 1969 году в Африке и в Уганде в частности побывал папа Павел VI, который посетил обе эти церкви, протестантской подарил специальный барельеф,а в католической отслужил службу.

В субботу, 10 июля, рано утром мы должны были ехать в Джинджу, на рафтинг у истока Нила. Но не поехали – Арсений и Лиля накануне не очень хорошо себя чувствовали, решили не рисковать.

Зато в воскресенье у нас был очень насыщенный день. Мы решили, наконец, посмотреть достопримечательности самой Кампалы, и, вооружившись картой, пошли гулять.

Первым пунктом в нашем списке значились могилы Касуби – место захоронения всех королей Буганды – королевства, давшего название всей стране. Король есть и сейчас, но никакого активного участия в политической жизни он не принимает. Как в Великобритании – царствует, но не правит.

17 марта этого года основное здание, где собственно и находились могилы, было сожжено неизвестным лицом. Теперь на месте огромной хижины, имевшей диаметр 31 метр и высоту 9 метров, только пепел и полицейские ограждения.

Нам подробно рассказали о том, как устроена была хижина. Она делилась на две части, одна из частей, в которой непосредственно и находились могилы, называлась «лес», доступ в эту часть хижины имел только один человек из клана обезьян (про кланы я расскажу подробнее ниже). Поэтому в Уганде не говорят, что кабака умер. Говорят – кабака исчез в лесу.

Нам показали сохранившиеся хижины – хижину смотрителя, хижину, в которой хранились ритуальные барабаны, кладбище ближайших родственников кабаки – в Касуби хоронят только самих королей.

Дальше мы проследовали на холм Намирембе, на котором располагался огромный собор святого Павла (St. Paul's Cathedral). Громадина храма поражала воображение. Мы вошли в церковь и как будто растворились во внутреннем пространстве собора.

Полюбовавшись видами с холма Намирембе, мы пошли ко дворцу кабаки. По пути завернули в госпиталь Менго – первый госпиталь, открытый в Уганде (1897 г). Госпиталь оказался представлен группой небольших зданий, на территории было очень чисто и спокойно, с Мулаго, конечно, не сравнить.

По пути во дворец кабаки мы совершенно случайно натолкнулись на парламент королевства Буганда (не путать с парламентом республики Уганда!).

Оказывается, все население королевства разделено на кланы. Всего кланов 56, каждый из них имеет символ – какое-либо животное или растение. Всем представителям клана запрещено употреблять в пищу свое тотемное животное или растение. Клан нельзя выбрать – дети при рождении автоматически зачисляются в клан отца, клан нельзя поменять в течение жизни. Даже если очень хочется. Нельзя жениться на представителе своего клана. У каждого клана есть своя миссия и свои привилегии – например, шоферы кабаки, все до одного, происходят из клана быков, огонь в очаге кабаки поддерживает какой-то птичий клан (какой – не помню точно), в «лес» имеет доступ только человек из клана обезьян-колобусов. Каждый клан имеет одного представителя в парламенте Буганды, как правило, это глава клана. Глава клана может выбираться, или этот титул может наследоваться, у разных кланов разные правила.

Веселый пожилой гид со странной прической проводил нас внутрь парламента, показал, где сидят главы кланов, где находится кабака во время заседаний. Нам даже разрешили сфотографироваться на кресле спикера.

Пришла в голову мысль, что у нас в Госдуму, по-моему, вообще не пускают.

После экскурсии гид очень нагло попросил на чай – я, мол, у вас голодный, давайте-ка мне денег. Удивились – раньше ни за одним гидом такого не наблюдалось.

От парламента ко дворцу кабаки вела прямая улица, протяженностью чуть менее километра. Примерно на половине пути улица эта пересекается с перпендикулярной ей, на месте пересечения расположено интересное кольцо. Центральная часть его зарезервирована специально для кабаки – только он имеет право ехать прямо, а не по кольцу, когда едет в парламент. Кабака не ходит кругами.

Наконец, мы пришли ко дворцу кабаки. Дворец – это не место фактического проживания короля, но он в нем часто бывает.

Нам рассказали, как дворец был атакован во время правительственного кризиса в 1966 году, рассказали про камеры пыток на территории дворца, устроенные диктатором Амином во время его правления. В камерах этих погибло более 300000 людей.

Людей просто бросали в эти камеры и цинично ждали, когда они умрут от голода. Забирали тела, в камеры заводили новых заключенных, все повторялось. За время существования из камер никто не вернулся. Когда мы бродили по этим каменным тупикам, было, мягко говоря, не по себе.

У входа во дворец находится очаг кабаки, в котором горит огонь, пока король жив.

Из дворца мы пошли на холм под названием Старая Кампала – на нем расположена крупнейшая в Восточной Африке мечеть, строительство которой спонсировало правительство Ливии во главе с Каддафи. Теперь мечеть носит его имя. Внутрь нас не пустили – было поздно, и мы были не так одеты. Немного расстроенные, мы поехали в Гарден Сити Молл, где у нас была запланирована встреча с американкой, с которой мы познакомились в Гулу, и ее подругой.

Мы вместе поужинали, посмотрели футбол. Во время матча, ближе к концу, американке позвонил ее водитель и сообщил, что где-то в городе были какие-то взрывы. Я уверен, что во время второго тайма слышал какой-то хлопок, мы переглянулись с американкой, но внимания не обратили. После матча мы вышли из молла, поймали бода-бода и спокойно доехали домой, хотя ясно было, что что-то не так – город наполнился звуками сирен полицейских машин и машин скорой помощи.

С утра в понедельник нас завалили смсками и звонками. Звонили все – знакомые врачи, сотрудники MuYu, родители, близкие, искал нас по электронной почте профессор Садиг из Йельского университета. Только из нашего университета нашей судьбой непосредственно у нас так и не поинтересовались, что, если честно, вызвало удивление и недоумение.

По пути на работу купили газету. Оказывается, ночью с воскресенья на понедельник в Кампале прогремело три взрыва – один в районе под названием Эфиопская деревня в перерыве матча, другие два – один за другим в 11.18 по местному времени в регбийном клубе Кьядонго в районе Накава. Оба места находились примерно в трех километрах от того ресторана, где были в это время мы.

В офисе все стояли на ушах – всем надо было сообщить, что все в порядке. В списках погибших и раненых был один гражданин США, несколько граждан США было ранено, в числе прочих фигурировало имя Эмили – так зовут одну из наших американок, в связи с чем американское посольство послало специального человека уточнить, все ли в порядке с нашей Эмили. Мы пошли в палаты, но там тоже разговоры были только о теракте. Медсестра, пришедшая с дежурства из приемного отделения, рассказала, что госпиталь принимал пострадавших всю ночь – их везли только сюда, все 5 операционных госпиталя (то, что их всего пять, выяснил Арсений в понедельник днем) развернуты и работают до сих пор, все приемное отделение забито ранеными, а в морге уже более 60 трупов. Обход еще не начался, когда мне позвонили из MUYU – пришло сообщение от профессора Садига, что всем нам следует отписать ему лично. Вернувшись в офис, мы были поставлены перед фактом, что на обходы мы не пойдем – их все равно не будет, все врачи заняты, плюс ожидалось, что в больницу приедет президент. Тем не менее, вернуться пришлось – я оставил в палате тонометр и записную книжку, Арсений обещал врачам, что будет через 10 минут. Вернувшись, обнаружили, что в больнице стало тише, чем было до взрыва – теперь вход в блоки охраняли военные, утром их присутствие было не так заметно, а тут они просто заполонили госпиталь. В блоки пропускали только врачей. Нас тоже пропустили, никто даже ничего не спросил – медицинская роба и стетоскоп сделали свое дело.

Забрав тонометр, я спустился на этаж ниже, в приемное отделение – хотелось посмотреть, что творится. Встретил там Арсения, который сказал, что еще час назад здесь творился форменный бардак, а теперь всех пациентов уже успели рассортировать, перевести по отделениям и даже вымыть пол, перепачканный кровью. Прошелся вдоль постелей больных – множество травм, начиная от банальных ран, заканчивая черепно-мозговыми.

Вернувшись в офис, еще раз поговорили с сотрудниками. Посоветовавшись, на обходы нас все-таки пустили.

На обходе ничего особенно интересного не было, врача у меня в отделении действительно не оказалось, был только ординатор Майкл, с которым мы и обошли пациентов.

В посте про больницу в Гулу уже высказывал свою точку зрения, что иногда здешние врачи склонны все усложнять. Иногда перечень дифференциальных диагностических версий повергает в шок только лишь сложностью названий болезней. Но это не всегда оправданно. На обходе в понедельник был похожий случай. Девочка с рецидивирующим носовым кровотечением лежала в отделении четвертый день. Исключать хотели все – идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемофилию (девочка!), ДВС, лейкозы и т.д. Когда я померил давление, оказалось, что оно повышено – 210 и 130 мм.рт.ст. оказалось, что за четыре дня я был первый, кому пришло в голову это сделать. Почему? Все просто. В палате нет тонометра, а я ношу с собой свой, который привез из России. Тем не менее, не измерив давление, девочку готовили к биопсии костного мозга. Говорю это к тому, что в погоне за чем-то серьезным даже здесь, в Уганде, в месте, где физикальное обследование ценится, наверное, больше, чем где-либо, иногда забывают, что идти надо от простого к сложному.

Я закончил обход где-то в районе двух часов. К этому времени охрану с палат сняли. Оказывается, в больницу действительно приезжал президент Мусевени. В три, переодетый и пообедавший, пошел домой вместе с Лилей. Арсений к этому времени еще даже не появился. Пока мы шли, смотрели по сторонам – город уже жил своей проежней жизнью, и только заголовки газет в руках у продавцов напоминали о трагедии.

Придя вечером, Арсений рассказал, что ассистировал, как мы и предполагали. По его словам, на всю больницу в госпитале только 5 операционных. Отделения оперируют по очереди, например, у нейрохирургов есть одна операционная по вторникам и четвергам.

Вечером решили никуда не ходить, просидели дома. К нам пришли американки, проболтали почти весь вечер. Даже наш домоправитель Джордж заглянул нам, чтобы предостеречь появляться в людных местах – возможность терактов сохранялась.

Во вторник, 13 июля, мы, как обычно, пошли на работу. На утренней feedback session разговоры главным образом были про теракт. Попросился в кардиологию – обещали, что с завтрашнего дня приступлю.

У палат опять обнаружили охрану. В палате я был рад увидеть доктора Ваисво, который по-казачески лихо провел обход, благо, пациентов было немного. После обхода немного поговорил с Майклом, который, как оказалось, на данный момент времени значительно больше озабочен своей научной работой. В Макерере, как и в западных университетах, для того, чтобы выпуститься, необходимо провести какое-то исследование, пусть небольшое, но по всем правилам.

Что касается правил и культуры того, что называется research, тут Россия не выдерживает никакого сравнения с Угандой. В этом отношении каменный век у нас, а не в Африке. Позволю себе пример.

У нас для того, чтобы сделать, например, студенческую научную работу, по сути, ничего не нужно. Никакие информированные согласия пациентами, как правило, не подписываются, никаких документов в этические комитеты не подается и т.д. Приходит человек, берет истории болезни, выписывает нужные данные, или разговаривает с пациентом, после чего высчитываются определенные показатели, работа публикуется, и все. Я сам через это проходил, и у меня, честно говоря, даже мысли не возникало, что что-то не так. А такой подход, по сути, нарушает основные положения Хельсинской декларации – основополагающего документа в области медицинского права, а стало быть, и права пациентов. До этого никому дела нет.

Тут, в Уганде, все по уму. Для того, чтобы провести хотя бы какую-то работу, студенты должны подать проект исследования за подписью как минимум двух научных руководителей в этический комитет, в соответствующую комиссию по исследованиям, получить одобрение, и только потом можно приступать. Это все занимает добрых две недели, а то и месяц. Ахающих товарищей сразу огорчу – в России, если все делать так, это занимает еще больше времени. К примеру, американка Кристен, приехавшая по нашей программе, в Уганде больше месяца, и до сих пор решает все эти вопросы, к исследованию еще и не приступая.

Для нас это дико. У нас все делается, конечно, проще, но есть такое понятие, как этика в медицине и права человека, про них мы забываем. Чем вызываем недоумение у медицинских профессионалов по всему миру. Это примерно то же самое, наверное, как придти в высшее общество, оглушительно пукнуть и сложить ноги на стол. Некрасиво получается. Некультурно совсем.

Говорю об этом потому, что недавние события натолкнули на подобные мысли. Недавно Лиля загорелась идеей провести какой-то небольшой опрос среди пациентов. Разумеется, ни о каком проекте исследования и подаче в этический комитет речи не шло. По-моему, единственное, что было в глазах у доктора Лузиге, когда она с ним разговаривала о возможности проведения такого исследования – недоумение. Опять же, недавно обсуждали с ребятами вопрос о легитимности фотографирования в больнице. Мое мнение о том, что фотографировать больных, особенно жертв теракта, с учетом того, что они без сознания, и не могут дать на это согласие, неэтично, поддержки у Лили и Арсения не нашло. Не знаю, правильно или нет, что я об этом пишу, но, по-моему, такого рода подход вистов нам в глазах других стран и университетов не добавляет, и это системная проблема.

Еще одно направление, где нам есть чему поучиться у коллег из Уганды – паллитивный уход. Касательно него нам читали лекцию после обеда. В Уганде подобная служба действует с 1993 года. В Мулаго она небольшая – 7 человек, но есть и региональные службы. Служба паллиативного ухода оказывает различную помощь больным с неизлечимыми заболеваниями, такими, как рак, СПИД и т.д. С увеличением числа случаев онкологических заболеваний и частоты встречаемости ВИЧ-инфекции эта проблема стоит особенно остро. Навстречу службе пошло государство – был принят закон, облегчающий назначение орального морфина и других наркотических анальгетиков больным с опухолями различного генеза и иными сильными болями. Теперь назначить такой препарат может и медсестра, прошедшая стажировку в области паллиативного ухода. Служба четко структурирована, паллиативная помощь предоставляется практически на всех ступенях здравоохранения. Проблем, конечно, тоже есть – далеко не всех пациентов, нуждающихся в паллиативном уходе, направляют в эту службу. Но у нас ее вообще по сути нет.

А до обеда, закончив обход, я успел присоединиться и к обходу эндокринологов, где впервые в Уганде увидел женщину-профессора. После обхода я присутствовал на пункции косного мозга - процедура несложная, но смотреть тяжело. Обещали, что следующую буду делать я.

Завтра я начинаю работу в отделении кардиологии, чего жду с нетерпением. Надеюсь, повторения терактов не будет, и в ближайшее время я опять напишу, как у нас дела.

Жертвами двух взрывов, прогремевших в ночь на понедельник в столице Уганды городе Кампала, стали, по последним данным, 64 человека. Ранее сообщалось о 23 погибших.
В то же время агентство Рейтер со ссылкой на представителя местной полиции Джоан Локард передает, что среди погибших от взрывов в Уганде был гражданин США.

"Аль-Каида" все же осуществила свои угрозы совершить громкий теракт во время чемпионата мира по футболу, пишет "Российская газета".

Правда, прорваться в ЮАР, буквально наводненном полицейскими, боевики не смогли. Бомбы сработали во время просмотра финала чемпионата мира в столице Уганды, городе Кампала. Взрывные устройства находились в ресторане и спортивном баре. Жертвами двойного теракта стали 64 человека, в том числе гражданин США. Число раненых уточняется. Однако известно, что только в одну из городских больниц доставлено 12 болельщиков, среди них трое американцев.

По информации Associated Press, взрывы произошли с разницей в несколько минут. Первый взрыв произошел в воскресенье вечером в одном из эфиопских ресторанов - там погибли 15 человек. Затем теракт произошел в регби-клубе Kyadondo, где были убиты 49 человек. Еще по меньшей мере 65 человек получили ранения, передает Би-би-си.

Взрывы, по словам очевидцев, прогремели, когда матч уже подходил к концу, уточняет GZT.RU. "Мы смотрели футбол, а потом, когда оставалось три минуты до конца игры, произошел взрыв... это было так громко!",- рассказал один из пострадавших при взрыве в спортивном клубе Джума Сейко.

"Я помню, как потемнело в глазах, слышал, как люди кричали и бежали,- рассказал корреспонденту Associated Press 18-летний Крис Следж, гражданин США, получивший ранения при взрыве в ресторане.- Я люблю это место, и я удивляюсь, почему это произошло и кто это сделал... В данный момент мы просто рады, что остались живы".

По предварительной версии, взрывы в Кампале могли осуществить смертники. Корреспондент Associated Press, прибывший на место взрыва в клубе, сообщил, что среди опрокинутых стульев и столов были найдены голова и ноги, которые могли принадлежать террористу.

Власти опасаются повторения взрывов. Как передает AFP, многие дороги города заблокированы, здания оцеплены полицией. Местным жителям рекомендовано избегать мест массового скопления людей.

Пока никто не взял на себя ответственность за эти преступления. Однако в правоохранительных органах Уганды не исключают, что за терактами стоят боевики сомалийской исламистской группировки "Аш-Шабаб", поддерживающей тесные связи с международной террористической сетью "Аль-Каида", поясняет Newsru.com.

"Эти взрывы однозначно были направлены против болельщиков, собравшихся смотреть финал чемпионата мира", - заявил глава полиции Кейл Кяихура.

На произошедшее уже отреагировали власти США. Американский президент Барак Обама назвал эти взрывы "гнусными и трусливыми". В заявлении, распространенном представителем Национального совета безопасности США Майком Хаммером, говорится, что Соединенные Штаты готовы предоставить любую помощь, о которой попросит правительство Уганды.

Госсекретарь США Хиллари Клинтон заявила, что американская администрация будет работать с правительством Уганды с тем, чтобы привлечь совершивших это деяние к ответу.

Вашингтон заявил, что правительство Уганды может рассчитывать на поддержку США в вопросе ликвидации последствий взрывов в Кампале, унесших жизни 64 человек. Соединенные Штаты выразили готовность оказать любую необходимую помощь африканскому государству, в котором произошли взрывы во время трансляции финала чемпионата мира по футболу. По словам официального представителя Белого дома, президент США "глубоко опечален людскими потерями в результате этих прискорбных и трусливых нападений и посылает свои соболезнования жителям Уганды".

Напомним, в Уганде произошли два взрыва в местах скопления поклонников футбола во время трансляции финала чемпионата мира в ЮАР. В результате теракта, по последним данным, погибли 64 человека. Самый мощный взрыв произошел в регби-клубе, где фанаты наблюдали за матчем между сборными Нидерландов и Испании на большом мониторе на открытом воздухе.

Стоит отметить, что власти Уганды ранее уже получали предупреждения со стороны боевиков Сомали о возможных атаках против мирных жителей Уганды. Причиной нападенияэкстремисты назвали тот факт, что страна отправила миротворческие войска в Сомали, где идут военные действия.

Напомним, что несколько дней назад в Уганде был арестован руандиец Жан Боско Увинкинди, разыскиваемый Интерполом и правительством США по обвинениям в военных преступлениях. Увинкинди обвиняется в причастности к массовым убийствам в Руанде во время конфликта между чернокожими народами тутси с хуту в 1994 году. Во время кровавых событий, он работал пастором в церкви префектуры Кигали-Рурал, при этом он являлся коллаборационистом партии экстремистского толка MRND и обвиняется в том, что "возглавлял группу боевиков, убивавших местных жителей тутси и неоднократно планировал, приказывал и осуществлял акты геноцида против тутси", говорится на официальном портале гаагского трибунала.

Шестого апреля 1994 года самолет президента Руанды Жювеналя Хабияриманы, как полагают французские следователи, был сбит бойцами Патриотического фронта Руанды. В ответ на это временное правительство Руанды спровоцировало кампанию геноцида, за 100 дней которого представители находящейся в этой стране в большинстве народности хуту убили около 800 тысяч представителей другой народности - тутси, а также тех представителей хуту, которые придерживались умеренных политических взглядов.

Сомали перестало существовать как единое государство с центральным правительством в 1991 году. С падением диктаторского режима Сиада Барре, правившего с конца 1960-х годов, страна погрузилась в анархию и быстро распалась на ряд образований. В качестве единственной законной власти в стране международное сообщество признает федеральное правительство, но оно контролирует лишь отдельные кварталы Могадишо.
Остальные части Сомали находятся под контролем непризнанных государственных образований или являются самоуправляющимися территориями. В районах на юге и северо-востоке Сомали правят местные кланы и радикальные исламистские движения, в том числе связанные с "Аль-Каидой".
Сейчас в Сомали дислоцируется 3,5-тысячный миротворческий контингент Африканского Союза, который действует по мандату СБ ООН и состоит в основном из военных из Уганды и Бурунди. Столкновения правительственных войск и миротворцев Африканского Союза с боевиками, которые контролируют юг Сомали, происходят практически ежедневно. Международное сообщество всерьез обеспокоилось ситуацией в этом африканском государстве лишь в последние пять лет, когда Сомали превратилось в международный центр морского пиратства.

Ранее сообщалось, что 5 июля, в сомалийской столице Могадишо произошли новые столкновения, не менее 12 человек погибли, 19 получили ранения. Боевики исламистской группировки "Аш-Шабаб" атаковали несколько строений, занятых силами правительственной армии и миротворцами Африканского союза. В ходе атаки использовались артиллерия и пулеметы. При этом погибли не менее семи мирных жителей.

Последняя волна столкновений, начавшаяся в четверг, привела к гибели многих мирных жителей, оказавшихся заблокированными в зонах боев. Сомалийские исламисты, в рядах которых действуют и иностранные наемники, контролируют часть Сомали, в том числе некоторые районы Могадишо. На подконтрольных землях боевики объявили о создании исламского государства. При этом они заявляют о намерении сражаться до свержения переходного правительства, признанного международным сообществом.

19 июня боевики исламистской группировки "Аш-Шабаб" напали на базу сомалийских правительственных войск к югу от столицы Сомали Могадишо, 20 человек погибли. Военные признали факт гибели четырех военнослужащих, оценив при этом потери боевиков в 13 человек. Среди погибших есть мирные жители.

3 июня о меньшей мере 21 человек погиб и около 60 получили ранения в результате столкновений между местными боевиками с правительственными войсками, поддерживаемыми миротворцами Африканского Союза, в столице Сомали городе Могадишо. Боестолкновения произошли сразу в нескольких кварталах Могадишо, одновременно на севере и юге города. Как отметил полковник Ахмед Ибрагим, являющийся представителем службы безопасности города, правительственным войскам при содействии миротворцев Африканского Союза удалось взять под контроль часть территорий, занятых боевиками исламистской повстанческой группировки "Аш-Шабаб". В настоящее время столкновения продолжаются.

В среду, 8 июля, утром мы прослушали лекцию о туберкулезе. Лекция должна была начаться в 9, началась, по африканскому обычаю, на час позже. Пока мы ждали, слушали рассказ доктора Холта о проблемах местного здравоохранения, точнее, его финансирования. По словам Чарльза Холта, основная работа, которой он тут занимается – это встречи с различными высокопоставленными людьми с целью выбивания денег на различные проекты – помощь ВИЧ-инфицированным, организация приютов и т.д. Сделать это довольно сложно, потому что бюджета никакого не существует. Вообще. Не в смысле того, что нет денег, а в смысле того, что нет самого бюджета. Отделения в том же Мулаго работают в условиях постоянной нехватки ресурсов во многом потому, что просто не знают, сколько дадут денег на отделение, когда, и дадут ли вообще. В таких условиях планировать что-то на сколько-нибудь далекую перспективу, разумеется, невозможно в принципе.

Контроль за тем, что уже выделено, по сути, тоже не ведется. Доктор Холт рассказал, что на один из проектов – строительство школы – деньги были выделены одним из американских спонсоров, и когда он приехал проверить, как идет работа, выяснилось, что в здании квартируют военных. Кто это все санкционировал – неизвестно.

Лекция по туберкулезу была познавательной. Доктор Лузиге, который читал лекцию, интересовался, как обстоят дела с туберкулезом в России и в США. Мы, как могли, кратко ему рассказали.

В самой Уганде распространенность туберкулеза весьма высока, он занимает второе место среди причин смертности. В целом же пятерка наиболее частых причин смертности в Уганде выглядит так:

• Малярия
• Туберкулез
• ВИЧ\СПИД
• Голодание
• Дорожные происшествия.

Как говорится, почувствуйте разницу. Из 10 больных туберкулезом 6-7 – ВИЧ инфицированы. В зависимости от проявлений и стадии ВИЧ-инфекции для разных категорий больных характерны различные типы туберкулеза, очень часто среди ВИЧ-инфицированных встречается внелегочный туберкулез – 50% (среди лиц без ВИЧ-инфекции – 15%). Проблема полирезистентного туберкулеза есть, но стоит не так остро – по проводимым в институте инфекционных болезней исследованиям, частота его среди больных, проходящих повторное (не первичное!) лечение, составляет около 3%. Риск заболеть туберкулезом хотя бы раз в жизни у среднего угандийца – 10%. У ВИЧ-инфицированных этот риск составляет 10% в год. Проводится вакцинация БЦЖ – всем, кроме детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, но эффективность ее доктор Лузиге оценивает как низкую, вакцина предотвращает развитие только лишь острых форм туберкулеза – милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита.

После лекции пошел в отделение, и не нашел там ни одного врача. Вообще ни одного. Ни доктора Кадду, ни доктора Ваисво, ни ординатора Майкла на месте не оказалось, соответственно, обход проводить было некому. Пошатался по отделению, сам посмотрел больных. Привлек внимание парень, который лежит в отделении эндокринологии. Причина госпитализации – диабетическая стопа, осложненная вторичной бактериальной инфекцией. Парень в отделении с 21 июня, повязка на ноге промокла гноем, ему давно пора на операционный стол, возможно, речь идет об ампутации. Он получает два антибиотика – метронидазол и цефтриаксон – стандартная комбинация здесь. По словам chief counselor’a (по-нашему, наверно, старшая медсестра) доктора Васомоке, парня уже три раза отправляли к хирургам, которые возвращали его обратно, говоря, что для него нет места в графике операций.

С самого утра показалось, что чувствую себя не очень. Лиля тоже жаловалась, что першит в горле. Решили сдать кровь на малярию. Сдали, получили результат – отрицательно. Выдохнули.

После обеда прослушали лекцию про гельминтозы. Познавательно, в основном в Уганде распространены круглые черви.
Вечером ездили с американками смотреть футбол в Centenary Park - большой, красивый и благоустроенный парк в центре города, недалеко от молла, в котором мы были недели две назад.
Четверг начался с обхода, который в неврологии проводил доктор Чин - Арсений и Лиля говорят, что он очень все хорошо объясняет. Я же пришел в свое гематологическое/ревматологическое отделение и опять там врачей не обнаружил - я этому уже и не удивляюсь. Присоединился к обходу эндокринологов. В плане эндокринологии я, конечно, не самый большой специалист, но мне кажется, что у них, как и в других отделениях, пациенты, которые лежат на койках в мулаго, на порядок тяжелее, чем у нас. Несколько диабетических стоп в ужасном состоянии, несколько кетоацидозов, пара диабетических ком, тяжеленные диабетические нефропатии и многое другое - вот что удалось увидеть чуть меньше, чем за полтора часа.
ближе к одиннадцати в отделении появился доктор Кадду, с которым мы быстренько обошли наших трех пациентов, и присоединились к обходу неврологов. Я в неврологии тоже не особо силен, и ничего интересного для себя не приметил, тем более, с неврологами я провел четь более 15 минут - нужно было идти на лекцию Луганда.
На лекции ничего нового не рассказывали, тренировались спрашивать то, что уже знаем.
После лекции с нами встретился доктор Холт и рассказал нам о местечке под названием Касансеро - маленькой деревушке на границе Танзании, Руанды и Уганды - где впервые была открыта ВИЧ-инфекция. Уровень заболеваемости в деревушке - более 75%, живут в ней в основном бедные рыбаки, для которых ВИЧ-инфекция - это данность, по поводу ее наличия никто особенно и не переживает. По словам доктора Холта, удивителен возрастной провал - в деревне почти нет людей старше 35 - есть дети, молодежь и старики.
Вечером лекцию об Африке в целом нам читал профессор Симба. Он рассказал нам об основных тенденциях в постколониальной Африке. По его словам, африканцы во многом сами виноваты в той бедности, которую мы сейчас наблюдаем - при обретении Угандой, например, суверенитета, ВВП страны был больше, чем у Индонезии. Сейчас же азиатские страны убежали вперед, а долгое время раздираемая гражданскими войнами Уганда не только не развивалась, но и регрессировала.
Вообще, Африка - удивительный континент. Президент Экваториальной Гвинеи, оказывается, живет в Испании, а в страну приезжает только на выходные и экстренные заседания правительства. У нас даже футбольного тренера сборной выгнали во многом за то, что он в стране не был постоянно, в случае с президентом это просто невозможно представить. Президент Демократической Республики Конго за время своего правления на свой банковский счет положил более 5000000000$, что больше, чем ВВП страны.
По словам профессора Симбы, колонизация, в которой косвенно виноваты и США (активная колонизация Африки началась после войны между севером и Югом в США в 1860-1865, в результате которой Британия потеряла США как основного поставщика ресурсов и была вынуждена искать другие) - это скорее добро, чем зло. Большинство учреждений были построены по британской системе, бесплатным были здравоохранение, образование.
Колонии в Африке делились на два типа - постоянные, которые изначально расценивались колонистами как часть государства, например, Кения (Британия), ЮАР (Британия, Голландия), Конго (Бельгия), Кот д'Ивуар (Франция), и временные, которые расценивались как временно подчиненные территории, в числе которых была и Уганда. После второй мировой войны по континенту прокатилась волна суверенитетов - первой получила независимость Гана (не считая Либерии, с ней отдельная история), потом - все остальные. После свержения колониальных режимов у большинства стран наблюдалась тенденция к переходу на авторитарные или диктаторские режимы. Вообще, моделей развития можно выделить 4. Первая - демократическая. таких стран мало, самые продвинутые  этом направлении - Маврикий, Сенегал, Гана. В этих странах многопартийная система, неоднократно происходила смена легитимной власти в результате выборов - одна партия проигрывала выборы, ей на смену приходила другая и т.д. Второй вариант - государства с сильной правящей партией - Боствана, Танзания, ЮАР, Намибия. Другие партии в этих странах тоже есть, но они набирают не так много голосов. Третий вариант - авторитарные государства с однопартийной системой, в числе которых и Уганда. Как мы видим, в этом плане Уганда недалеко от нас ушла. наконец, есть истинные диктатуры, где никаких выборов и не проводится - Ливия, Эритрея. 
Уганда получила независимость в 1962 и изначально задумывалась как парламентско-президентская республика. В 1966 году в результате противостояния премьер-министра и президента возник конституционный кризис (почему-то вспомнилась Украина), который закончился свержением тогдашнего президента и установлением парламентской республики. В 1971 году к власти пришел диктатор Амин, устроивший настоящее преследование своих соперников и репрессии, сравнимые со сталинскими - за годы его правления - с 1971 по 1978 - в результате репрессий погибло более 300000 жителей Уганды. После его свержения у власти был целый ряд правительств и режимов, как правило, находившихся у власти очень короткое время. В 1986 году к власти пришел Мусевени, который возглавляет страну до сих пор. За время его правления удалось навести порядок на Юге страны - раньше в кампале было очень неспокойно, была начата борьба с ВИЧ-инфекцией, которой уделялось и уделяется большое внимание, появился средний класс, очень активно шло строительство, решилась проблема с продовольствием - раньше зе продуктами были очереди, как в Союзе, выделялись они по талонам, женщин уравняли в правах с мужчинами. Но при этом мусевени держался за власть всеми возможными способами, устраняя других политических конкурентов, долгое время шла гражданская война, про проблемы Севера я уже писал. Так что непонятно, чего больше - плюсов или минусов.
Придя домой, обнаружили, что дома у нас появился кабельный интернет. надеюсь, он никуда не пропадет.
В пятницу меня пригласил на свой поликлинический прием доктор Кадду, жду с нетерпением.

Начались наши будни в Кампале. Я рад нашему возвращению, тут мне значительно комфортнее, чем в Гулу.

В понедельник наконец-то мы вышли в профильные отделения – Арсений и Лиля в неврологию, я – в ревматологию. Но перед этим доктор Опио прочитал нам лекцию про шистостомоз. В Уганде шистостомами инфицировано 96% всех водоемов. Это к вопросу о том, почему мы не купаемся нигде. Заболевание течет хронически, полисистемно, лечится крайне плохо. В стране принята специальная программа – все школьники раз в полгода проходят профилактическое лечение празиквантелем – противогельминтным препаратом – в обязательном порядке. Но препарат этот действует только на взрослые особи, поэтому для лечения нужно несколько курсов. Короче, желания заболеть и потом мучительно лечиться мало. С другой стороны, заразиться не так-то просто – опасна только стоячая вода, в которой нужно находиться полчаса-час, тогда есть опасность. 

Арсению и Лиле повезло – у них отличная команда в отделении, возглавляет ее американец – доктор Чин, обходы собирают большую толпу народу. Ребятам очень нравится, по их словам, больных очень подробно разбирают, все непонятные вопросы объясняют.

Что касается меня, то мне повезло меньше. Ревматологических больных, которыми я хотел заниматься, во всей больнице оказалось всего трое. Отделение совмещено с гематологией, основная масса больных – гематологическая. Так что пришлось вспоминать и эту дисциплину. Поначалу я был очень расстроен. В понедельник занимался сугубо гематологией – был на обходе с доктором Ваисва, который занимался только больными с заболеваниями крови, а к ревматологическим даже не подходил. Тем не менее, я остался очень доволен обходом, очень много было интересных случаев. Так, видел селезенку огромных размеров. Именно видел – даже пальпировать не надо было, ее контур выпирал так, что пальпация была не нужна. Огромным гепатомегалиям я уже не удивляюсь. Столько случаев серповидно-клеточной анемии, сколько я видел, я уверен, нет во всем Татарстане. В первый раз в жизни увидел пациентку с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, микрофиляриозом.

Помимо меня, на обходе был еще один ординатор – местный, зовут его Майкл. Доктор Ваисва оказался очень доброжелательным человеком, все объясняет, иногда специально для меня заостряя на чем-то внимание. Обещал, что научит меня брать биопсию костного мозга – сначала попробую под его контролем, потом сам. В целом, по итогам дня я был даже доволен, что попал в это отделение.

Нас не зря учили луганда. Приехав из Гулу, начал что-то понимать из того, что говорят вокруг. Конечно, далеко не все, выхватываю отдельные слова. Но уже что-то.

После обхода пошел в книжный магазин, в котором разорился почти на 100$ - купил книжки, и весь вечер читал.

Во вторник, 6 июня, с утра у нас проходила так называемая feedback session – собрание, на котором выслушивают наши ощущения, пожелания и просьбы, просят поделиться впечатлениями. Рассказали про Гулу, и мы, и MuYu, мне кажется, пока довольны тем положением вещей, которое сейчас есть.

После этого я пошел на обход, и, совершенно на это не надеясь, после того, как мы успели посмотреть практически всех больных, познакомился, наконец, с местным ревматологом. Доктор Марк Кадду оказался очень приветливым человеком с отличным чувством юмора, который был в восторге, узнав, ревматология мне особенно интересна. Оказывается, основной прием больных проходит в пятницу – доктор весь день смотрит амбулаторных пациентов. На этот прием я тут же был приглашен и тут же, разумеется, согласился. Мы обошли с ним пациентов – двое со склеродермией, одна с ревматоидным артритом, посмотрели одну амбулаторную пациентку с остеоартритом, на этом больные закончились.

Что касается интересного за эти два дня, подметить удалось следующее:

• Диклофенак делают в инъекциях. Еще как делают. Забудьте про три дня – больше. Надо – будут делать. На мой робкий вопрос, как у них дела с постинъекционными абсцессами, доктор Кадду развел руками.
• Прошел по блокам, обнаружил боксированные палаты. К моему удивлению, их занимают… эндокринологические больные, хотя им это, наверное, меньше всех надо.
• Выяснилось, что в стране нет ни одного МРТ. Позже появилась информация, что один все-таки есть – в одной из платных клиник.
• Плазмаферез в стране тоже не делают нигде.
• Вот с чем мы ассоциируемся

a)      Водка

b)      Вторая мировая

c)      Путин

d)     Футбол

e)      Шахматы

Ожидая очередную лекцию, разговорились с сотрудниками MuYu. По их словам, ощущение, что здравоохранение у них в запустении, существует еще и потому, что местное население в основном занимается самолечением, и к врачам ходит весьма неохотно. У нас, конечно, тоже народ не очень-то любит ходить по докторам, но здоровье свое мы все-таки ценим на порядок больше. При том, что мы тоже его ценим недостаточно.

После работы у нас была лекция, точнее, разговор с Сэмом Лубого, который рассказал нам парочку угандийских сказок, или басен. Например, сказку о девочке по имени Нджабала, которая никак не хотела учиться работать – копать огород, варить еду, шить и т.д., несмотря на попытки матери ее научить. Когда мать девочки умерла, ей пришлось все постигать самой, и ничего у нее не получалось, и муж ее был ей недоволен. Тогда она стала звать дух своей матери, который пришел, и помог Нджабале научиться всему. Мораль – учитесь всему в нужное время. Еще понравилась сказка про птичку. Жила-была женщина, у которой был муж. Мух уходил на работу, и приказывал своей жене, какую часть огорода она должна вскопать до его прихода. Но еще у них был маленький ребенок, который все время плакал, и мать проводила большую часть времени не копая, а успокаивая ребенка. Вечером приходил муж, видел, что работа не сделана, ругал жену, называл лентяйкой. Однажды, когда муж ушел, к люльке младенца прилетела птичка, и пела ему песенки все время, пока мать работала в поле. Придя вечером, муж удивился, что жена, которая раньше ничего не успевала, вскопала больше, чем он приказал ей. На следующий день он никуда не пошел, а спрятался в кустах, подозревая, что, возможно, жене помогает другой мужчина. Пока жена копала, опять прилетела птичка, и пела младенцу свои песенки. Муж слышал песни, но не мог понять, кто же их поет, и кинул копье в кусты, из которых доносилось пение. Копье попало прямо в ребенка и убило его.

Мы тоже рассказали Сэму Лубого свои сказки – про репку и про золотую рыбку.

Завтра мы опять выходим в отделение, плюс у нас очень насыщенная неделя в плане лекций. Так что с нетерпением ждем продолжения банкета.

В среду, 30 июня, обход проводил доктор Энтони. Большую часть обхода занял опрос, причем не пациентов, а нас. Нам крепко досталось, очень многого не знали, но это объяснимо. Действительно, сложно ответить на вопрос, каковы особенности течения малярии при серповидно-клеточной анемии, если ни первой, ни второй у нас практически не встречается – по первому заболеванию регион не эндемичный, а второе не распространено, потому что болеют им почти исключительно представители негроидной расы. Я себе записал в тетрадке целый листочек заболеваний, препаратов и симптомов, о которых нужно прочитать – часть не помнил, а о большей части вообще впервые слышал. Всю вторую половину дня этим и занимались – читали. Доктор Энтони кажется очень квалифицированным специалистом. Наконец-то нам внятно объяснили, почему так игнорируются ингибиторы АПФ. По мнению доктора Энтони, доказательная база, на которой строятся все рекомендации по их назначению и делаются выводы об их эффективности в плане продления жизни пациентам с ХСН, представляется несколько однобокой. Дело в том, что, по его словам, если внимательно прочитать проведенные в этом плане исследования, то выяснится, что практически у всех пациентов с ХСН, включенных в исследования, ХСН развилась в результате ИБС. Тут же картина совершенно другая – 90% сердечной недостаточности связано не с ИБС, а с хронической ревматической болезнью сердца. Эти пациенты из исследований, как правило, исключались. Соответственно, делать вывод о том, что эти препараты помогут пациентам, с которыми мы имеем дело, на основании имеющихся данных нельзя. Как говорится, Федот, да не тот. Интересная точка зрения, но я на слово никому не верю, надо читать оригиналы, а возможности такой пока нет. Так что если кто-то наши рекомендации национальные посмотрит, найдет там ссылки на литературу, на основании которой иАПФ признаны препаратами первой линии, а потом и саму эту литературу удосужится просмотреть и сюда отписать в комментарии – буду очень признателен.

Вечером поиграли с Арсением и Лилей в карты, точнее в их подобие – игру уно, которой нас научили американцы, колода для нее состоит из 108 карт.

Утром 1го июля была очередная мини-конференция с докладом про сепсис и септический шок. Это похоже на то, что происходит у нас по четвергам в РКБ – интерны коротко докладывают больного и представляют сжатый теоретический материал. Узнал для себя много нового в плане ведения больных с сепсисом – в собственной практике я с такими почти не встречался, обычно таких больных сразу переводят в реанимацию, где я был считанное число раз – не любят у нас в реанимации РКБ посторонних, просто так не пройдешь. Представления у меня, разумеется, были и раньше, теперь под это все у меня есть и нормальное теоретическое объяснение – доктор Энтони все разжевал.  

Что касается компетентности врачей, то у меня, честно говоря, сложилось двоякое впечатления. Безусловно, качество их знаний вопросов не вызывает. Но есть и пробелы. Так, сегодня тот же доктор Энтони, помимо блестящего дополнения доклада интернов о сепсисе, еще рассказал нам о патогенезе аппендицита. Я не хирург, но даже я помню, что тот патогенез, который нам был представлен, у нас в учебниках был отвергнут лет 20-30 назад, и теперь описывается только для того, чтобы показать эволюцию мысли, что ли. Уточнил у Арсения, пришли домой, посмотрели в учебнике – точно.

У меня сложилось впечатление, что не все, что тут происходит в диагностическом плане, достойно внимания и подражания. Да, безусловно, местные доктора – хорошие клиницисты, досконально знающие нюансы физикального обследования, осмотра и опроса больного, умеющие только на основании этого делать заключения. Но этого мало. Как правильно говорит наш профессор, Салихов Ильдар Газымович, раньше клиницисты, возможно, были в этом отношении сильнее, чем современные врачи. Знание множества симптомов и синдромов, характерных признаков даже в отсутствии лабораторных исследований позволяло ставить диагноз. Но сейчас большинство этих знаний полностью или частично неприменимы. Почему? Да все просто. Зачем знать признаки тяжелой сердечной недостаточности, если до нее можно не доводить? То есть, заболевания на современном этапе развития медицины возможно диагностировать на значительно более ранних стадиях, а большинство репрезентативных симптомов появляется тогда, когда болезнь уже зашла достаточно далеко.

В Уганде, а в госпитале в Гулу в особенности, по-прежнему слишком большое, на мой взгляд, внимание уделяется физикальной диагностике. Действительно, ряд пациентов попадают к врачам, например, уже в терминальной стадии сердечной недостаточности, когда даже Эхо не надо делать, по большому счету – и так все понятно. Но проблема в том, что подобный подход зачастую, как под кальку, копируют и на те случаи, где первичной должна выступать все-таки лабораторная диагностика, а попытки выставить диагноз, исходя сугубо из клинической картины и анамнеза выглядят спекулятивными. Позволю себе пример: в палате лежит больная со СПИД и менингитом. Диагноз менингита сомнений не вызывает. Менингит устойчив к лечению антибиотиками. Вопрос – что за менингит и чем лечить. Мы были в отделении 5 дней, смотрели эту больную каждый день. При нас было три ревизии диагноза. Сначала менингит расценивали как криптококковый, затем – как токсоплазмоз, теперь – как ЦМВ. То есть, грубо говоря, приходит новый доктор, смотрит пациентку, говорит, что под имеющийся диагноз она не подходит потому-то и потому-то, причем аргументация часто основывается на каких-то минимальных признаках, и диагноз пересматривает. На следующий день все повторяется. Воз и ныне там. При этом, по большому счету, пациентка, точнее, клиническая картина не укладывается ни в одно их этих заболеваний, точнее, характеристики менингита, который у нее, не соответствуют ни одному из менингитов, который упомянутыми агентами вызываются. По сути, каждый раз доктора, пересматривая диагноз, правы. И неправы.

Еще касательно местной специфики можно сказать следующее – крайне распространена полирезистентная сальмонеллезная инфекция. Благодаря способности сальмонеллы к пенетрации часто эта инфекция генерализуется, лечить ее, по сути, нечем, она устойчива практически ко всему. Есть определенный географический ареал, такие пациенты поступают в основном только из двух областей.

В Лачоре мне и нравилось, и не нравилось. Нравилось потому, что госпиталь не такой сумасшедший, как Мулаго, коллектив дружнее, лучше преемственность, есть возможность подумать над тем, что у пациента, чем он болеет и что делать, легче отследить судьбу конкретных пациентов. Так как госпиталь частный, ситуация с лекарствами не намного, но получше. Однако у нас тут все госпиталем и ограничивается. В Кампале, когда я приходил домой из Мулаго, была возможность переключиться на что-то совершенно другое. Тут такой возможности нет – мы жили на территории больницы, видели все время одних и тех же людей. Уставал я на порядок больше, хотя работать приходилось по времени меньше, чем в Кампале. Уставал прежде всего психологически. За пределы него я выходил только несколько раз – идти тут, по сути, некуда. В этом плане я очень скучал по Кампале. Очень тяжело было без Интернета. Сеть была, но доступ был только со стационарных компьютеров в библиотеке, причем очень медленный. Так что когда наступила пятница, я с облегчением выдохнул. А ребята, наоборот, жалели, что нужно уезжать, им в Гулу понравилось. 

В субботу мы осуществили то, без чего поездку в Африку однозначно нельзя было бы считать полной – поехали на сафари. Вставать пришлось в четыре утра, национальный парк Мэрчисон фоллс, в который мы направлялись, находился почти в ста километрах от Гулу. Вез нас на своем лэндкрузере Никсон, гид средних лет, его телефон нам дали уже съездившие на сафари американки. По словам Никсона, это теперь его постоянная работа, в среднем он ездит в этот парк 2-3 раза в неделю. Парк – крупнейший в стране, национальным парком стал в 1952 году. В парке – 75 различных видов животных, численность которых очень велика, одних буйволов более 50000 голов.

Ехали долго, в парке были только к 7 часам утра. Купили билет, к нам подсел местный проводник, и началось. То там, то тут выскакивали на дорогу различные животные, летали птицы, ели листву с деревьев жирафы, перебегали дорогу в метре от автомобиля газели, хрюкали бородавочники, валялись в грязи буйволы, трубили слоны, все это перемешивалось с нашим пронзительным визжанием и щелканьем затворов фотоаппаратов. Было ощущение, что мы в гостях у всех этих животных, которые, как правило, проезжающих мимо машин не боялись, и спокойно давали себя фотографировать. Чувство незабываемое. Наши проводники на происходящее вокруг реагировали мало, постоянно кого-то высматривая. Оказалось – искали львов, чтобы показать нам. Львов мы в это утро, к сожалению, так и не нашли, но зато на всю остальную живность насмотрелись выше крыши. По признанию нашего водителя, раз мы львов не видели, то, значит, сафари прошло впустую. Не знаю, сказать, что мы были в восторге – ничего не сказать.

Ближе к обеду, исколесив уже, наверное, километров 100, мы подъехали к переправе через Альберт-Нил, протекающий через парк. На пристани купили билеты и стали ждать паром. Пока ждали, наблюдали за шоу, которые устроили свободно гуляющие между машинами бабуины – сначала один из них запрыгнул к нам в машину, потом другой украл что-то из соседнего автомобиля. Тут же пришли попить из лужи бородавочники. Короче, сафари не прекращалось ни на минуту.

Переправившись, мы поели в местном кафе, и почти полтора часа отдохнули, ожидая лодку для дальнейшей экскурсии. Лодка наконец приплыла, и мы еще два часа наслаждались видами с реки.

Наконец, после почти двух часов мы приблизились к тому, чему плыли – водопадам Мэрчинсон фоллс

Нас высадили на берег, нам предстояло забраться на вершину холмов и посмотреть на водопады сверху. Быстро идти не получалось – виды поражали, то и дело останавливались, чтобы сделать еще пару фотографий.

Когда мы забрались наконец на самый верх, усталости не чувствовалось – настолько все вокруг было красиво, хотелось, чтобы эта экскурсия не заканчивалась, ноги сами несли к следующему склону, с которого открывался очередной головокружительный вид.

На площадке неподалеку от водопадов нас ждал наш водитель, который подогнал свою машину, и мы поехали домой. Почти час ехали до переправы, почти час ждали паромчик, еще полтора часа пересекали национальный парк, когда выезжали из него, уже стемнело. В Гулу были в 11 вечера. Устали безумно, я просто валился с ног.

В 10 часов утра в воскресенье нам нужно было быть на автовокзале – отходил автобус на Кампалу. Проснулись еле-еле, позавтракали, на скорую руку собрались. Через прислугу передали подарок доктору Энтони – лично попрощаться, к сожалению, не получилось.

Приехали на вокзал вовремя, автобус же, по африканскому обычаю, опоздал с отправлением на час. Всю дорогу читал книжку, была одна мысль – скорей бы приехать.

Прибыли в Кампалу около 4 часов дня. Пока разложились, поели, наступил вечер.

Я рад, что мы вернулись. Теперь нас ждут еще три недели в Мулаго, обещали, что завтра мы выйдем на работу в профильные отделения – я в ревматологию, Арсений и Лиля – в неврологию.

Много времени прошло с тех пор, как я писал последний раз, постараюсь все восполнить.

Во-первых, всех ординаторов второго года нашей кафедры я поздравляю с успешной сдачей сертификационных экзаменов. Уверен, что все сдали с честью – у нас по-другому быть не должно.

Во-вторых, поздравляю нашего руководителя, Якупову Светлану Петровну, с прошедшим днем рождения, желаю всего наилучшего, меньше таких балбесов, как мы, на ее голову, и больше минут, когда она могла бы гордиться своими учениками. К сожалению, раньше отписать по этому поводу не получилось из-за пресловутых проблем с сетью, но лучше поздно, чем никогда.

Этим же принципом руководствуясь, поздравляю и Женю Рудык с прошедшим днем рождения. Женька, прикинь, в Африке тоже отмечали.

Очень прошу тех ординаторов, которые читают мои опусы (я знаю, что Тимур иногда читает, Тамила) отписать в комментариях, как там народ сдавал, интересно.

В пятницу мы продолжили работать в ISS Clinic, наблюдая за больными с ВИЧ-инфекцией. К одиннадцати часам я уже засыпал на приеме, была только одна мысль – скорее бы все закончилось. Никоим образом не принижаю работу врачей клиники, но лично для меня такого рода приемы – это пытка. Хотя нужно признать, что вся система оказания помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией поставлена на поток и работает как часы. Все четко, каждый знает, что делать. Врачи занимаются сугубо врачебными процедурами и принятием принципиальных решений, все остальное, в том числе и значительная часть бумажной работы, отдана регистраторам – это отдельная служба клиники, которая по численности не уступает врачам. Они свою работу также выполняют отменно. Именно благодаря слаженности клиника принимает до 400-500 человек за рабочий день, хотя прием ведут, по-моему, около 6-7 врачей. Например, я и доктор, к которому я был прикреплен, до обеда успели посмотреть около 35 пациентов.

Хочется сказать и про контингент ВИЧ-инфицированных. Это абсолютно нормальные люди, которые ничем не отличаются от всех остальных. На прием к нам пришел, например, охранник клиники. И без отрыва от производства получил очередной рецепт на антиретровирусные препараты.

Единственное, то в системе напрягает – это финансирование. Как нам сказали врачи клиники, теми программами, по которым они работают, не покрыто и половины населения Уганды. Более того, нормально не налажено не то что лечение, а даже и скрининг на ВИЧ. Государство на подобные программы денег не имеет вообще. Даже содержание самого госпиталя, не говоря уже о расходниках, препаратах – это для Угандийского здравоохранения слишком. Тем, у кого по этому поводу вопросы, напоминаю – официальная инфицированность ВИЧ в Уганде по словам врачей на 2008 год – 6,7%. Официальная. На деле, разумеется, больше. Этот процент высчитан следующим образом – тесты на ВИЧ производят только при поступлении в больницы и в добровольном порядке в ходе специальных рейдов по деревням, которых не так и мало – в ходе них тестируют всех, кто не против, независимо от пола, возраста и т.д. Но все это есть только там, где есть доступ к медицинской помощи, то есть на юге страны и в центре, а на севере, западе ситуация в плане доступности подобного рода скрининговых тестов и медицинской помощи вообще хуже. На порядок. То есть местами она вообще недоступна. Соответственно, тестов в этих регионах производится намного меньше. Приплюсуйте сюда крайне низкий уровень образования населения, которое за медицинской помощью обращается крайне поздно, этот перекос опять в большей степени выражен на севере, народы банту, населяющие центральные и южные районы, и живут лучше, и образованы тоже лучше, не знаю, что первично, а что вторично. Плюс распространение скарификации на севере, о которой я уже писал. В итоге имеем кошмарную потенциальную картину. Не удивлюсь, если реальная цифра будет в районе 15-20%. Эти люди не лечатся, не выявлены и продолжают жить, как ни в чём не бывало, часто до самой смерти не подозревая об инфекции.

Это раз. Два – это то, что все финансируется из-за бугра. На доске объявлений в ISS висит распечатка новости одного из Интернет-агенств, из которой следует, что в США активно идут митинги активистов, протестующих против сокращения финансирования программ по борьбе со СПИДом и ВИЧ. Дело в том, что увеличение финансирования этих программ до 50 млрд $ и увеличение числа получающих антиретровирусную терапию входило как пункт в предвыборную программу Барака Обамы. На деле же финансирование сокращают. Из этой же статьи следует, что врачам, работающим в центрах наподобие ISS, в Мозамбике, Нигерии и Уганде, запрещено включать новых пациентов в программы. Я пытался по этому поводу поговорить с врачами, они отмалчиваются, что наводит на мысль, что так и есть. Даже мне страшно представить, что будет, если финансирование прекратится, и пациенты перестанут получать необходимые им препараты. А принимать они их должны пожизненно, каждый день, без пропусков. Интермиттирующий прием, по словам докторов, как правило, приводит к выработке устойчивых к лекарству штаммов вируса, после чего последующее лечение неэффективно, и удержать число СD4 клеток на уровне крайне сложно.

Одну из своих основных задач врачи видят как раз в том, чтобы научить пациентов пить препараты каждый день, не пропуская ни дня, помнить их названия и знать, где их достать, если что-то случится, и они не смогут придти на прием. До начала антиретровирусной терапии пациенты должны сначала пройти обучающий курс, который также проводится не врачами, а консультантами, состоит он минимум из 3х уроков.

Просматривая истории, заметил, что абсолютное большинство пациентов под наблюдением с 2006-2008 гг (клиника основана в 2006), самый длительно наблюдающийся из тех, которых мы на приеме посмотрели, наблюдается с 2002 года. Самому старшему из пациентов, которых я видел, было 60 лет. Еще бросается в глаза, что ассоциации с гепатитом В не так уж и много – ни одного пациента на приеме с двумя этими заболеваниями не было, а тест на гепатит В производился всем осматриваемым нами пациентам до осмотра.

После больницы все закончилось очередным уроком Луганда, поучили стандартные просьбы, типа «встаньте», «сядьте» и т.д. Язык учить тяжело, особенно тяжело потому, что учить его приходится на другом иностранном для нас языке. Это добавляет колорита. Лиля говорит, что язык тупой и однообразный, я с ней не согласен, на русский он похож значительно больше, чем на английский. Нас учат «туристическому» варианту, не вдаваясь в грамматику и т.д., поэтому у нас такое представление.

Что касается языка вообще, то я вроде особенно большого дискомфорта не чувствую, Лиля тоже отлично справляется, небольшие проблемы только у Арсения – говорит и понимает он с большим трудом, чем Лиля.

После урока луганда мы перебрались в здание университета, где нам прочитал лекцию профессор Лубого. В связи с тем, что едем на север страны, и лекция была посвящена северу и гражданской войне. Едем мы, по словам профессора, в место, которое сильно отличается от Кампалы, примерно так же, как Татарстан от Бурятии. В Уганде проживает 65 племен, которые представляют 3 лингвистические группы – банту, населяющие центр и юг страны, нилоты, или лво, которые как раз живут на севере, и нилохамиты, проживающие на востоке. Языки этих языковых групп ничего общего не имеют, развивались независимо друг от друга. Интересно, что при этом прослеживается прочная экономическая и политическая связь народов, так, правители народов банту, в частности, крупнейшего королевства этого народа – Буганда, от которого и пошло название государства – нилоты. Опять возникает ассоциация с Россией – варягские корни наших монархов известны.

Именно в том, что Уганда – многонациональное и многоязыковое государство, и были предпосылки к войне, точнее, именно на такой благодатной почве эти предпосылки и развивались.

Народы банту всегда были более развиты в экономическом, политическом, социальном, да в каком угодно плане. При колонизации эти народы, в отличие от северян, сопротивления англичанам не оказывали. Северяне же поупирались, доходило и до вооруженных стычек, кратковременных и, разумеется, проигранных нилотами с большими потерями. При становлении своей власти англичане опирались на народы банту, как наиболее развитые. Так, набор в армию шел тоже в основном из числа банту. Именно банту в числе британской армии воевали на фронтах второй мировой. После нее, вернувшись домой, эти люди, посмотревшие мир, увидевшие, как живут другие народы, стали активно выступать за освобождение и независимость Уганды. Это заставило британцев повернуть вектор – набор рекрутов стал производиться в основном из числа нилотов. Учитывалось и то, что нилоты из всех народов Уганды к военному делу приспособлены, наверное, лучше всех. Они выше, физически крепче, чем банту, чем пигмеи с запада, чем нилохамиты с востока, которые отличаются астеническим телосложением, и более боевитые по духу – не такие социальные, как банту, более замкнутые, преданные. Это сформировало своего рода равновесие – экономическая, политическая мощь была сосредоточена на юге страны, военная – на севере. Равновесие существовало достаточно долго, во все время правления англичан и после него. В 70-е годы капитал начал перемещаться на север, президенты, находившиеся тогда у власти, это активно поддерживали, т.к. сами были родом с севера. В 1986 году к власти пришел Мусевени, и баланс был окончательно нарушен – набор солдат начали производить из числа банту, оставив нилотов, для которых долгое время служба в армии была единственной профессией, ни с чем. Никакой альтернативы северянам предложено не было. Вернувшиеся со службы бывшие солдаты начали думать, что делать. Часть уехала на заработки на медные рудники, расположенные на западе. Часть просто осталась дома. Недовольство росло, плюс политически север стал притесняться еще больше. Это переросло в открытое недовольство банту со стороны нилотов. Поводом для войны стала вооруженная вылазка военных из числа банту в один из населенных пунктов, где они убивали женщин и детей нилотов в качестве мести за ранее устроенные нилотами волнения. До сих пор непонятно, делалось ли это спонтанно, или был прямой приказ. Так или иначе, после этого началась реорганизация со стороны нилотов, управляемая бывшими военными. Было несколько мятежей, которые вспыхивали один за другим и также один за другим гасли, подавленные правительственными войсками. Но причина была четкой – ярко выраженная маргинализация северян во всех планах никуда не делась. Дополнялась картина тем, что ачоли – самая многочисленная народность из числа нилотов – глубоко религиозны, предводители бунтов играли и на этом. В ответ на активную деятельность бунтарей и их постоянные набеги на мирное население правительство, не имевшее на тот момент достаточных сил и средств для оказания мало-мальски достойного сопротивления, решило народ вооружить, раздав оружие. После чего террор со стороны бунтовщиков усилился, подозреваемых в связи с правительством жестоко истязали, отрезали уши, нос, пальцы, конечности. В итоге простой народ оказался меж двух огней – присоединиться к вооруженным формированиям северян значило постоянное участие в войне, подчинение правительству значило угрозу постоянного террора. Такая ситуация привела к тому, что люди стали искать защиты у третьей стороны, что привело к формированию лагерей беженцев, которые располагались на территории больниц, церквей, международных организаций, а зачастую просто вдали от деревень. Люди бросали свои дома, боясь террора со стороны северян и преследования со стороны правительственных войск, те, кому было куда уехать, уезжали, те, кто такой возможности не имели – оставались в лагерях. Такие лагеря просуществовали более 10 лет.

3-4 года назад ситуация начала меняться в лучшую сторону. Дело в том, что закончилась гражданская война в Судане. Закончилась она тем, что южный Судан получил широкую автономию в обмен на разоружение повстанческих армий. Тем самым, повстанцы в Уганде лишились серьезной поддержки со стороны южного Судана, как моральной, так и материальной, и продолжать сопротивление не смогли. Вооруженные формирования потихонечку рассосались, вслед за ними стали исчезать лагеря, люди возвращались в свои дома. Но проблема маргинализации северных народов и племен по-прежнему так же остра. Единственное, что внушает оптимизм – понимание этого факта южными народами Уганды. Определенные шаги по передаче части власти, экономическому подъему севера уже производятся, но на это нужно время, и значительно больше усилий со стороны местных властей.

Интересно, что межнациональной вражды как таковой, по словам профессора Симбы, между народами нет. Тем не менее, при свержении того или иного режима преследование всех представителей племени, к которому принадлежал свергнутый правитель, активно велось. Так, по словам профессора, он лично прятал у себя в доме своего друга родом с Севера после того, как был низложен президент, принадлежащий к этому же племени, что и его друг, на протяжении трех месяцев. Только когда ситуация успокоилась, этот друг смог уехать к себе домой.

Вообще, между севером и югом достаточно много нерешенных и спорных вопросов. Яркий пример – язык. Договориться об общем национальном языке не удалось. На юге большинство говорит на луганда, на севере почти все понимают суахили. Ни те, ни другие на уступки идти не хотели, позиционируя именно свой язык как общенациональный. В итоге официальным языком стал английский. Как говорится, ни вашим, ни нашим.

Во время гражданской войны города пострадали мало, в той же Кампале никаких следов разрушений мы не видели, хотя ее брали за последние 30 лет 2 раза. Связано это с тем, что города по большей части сдавали без боя, принципиально важные сражения происходили не в самих городах, а в местах недалеко от них. На севере следов разрушений тоже не видно. По словам профессора, сложно найти следы разрушения в деревнях, в которых все дома и так построены из грязи.

В субботу, 26 числа, мы вместе с доктором Опио поехали в Nagasero hospital – частную клинику, в которой он ведет прием. Приехав туда, мы были поражены. Клиника – полная противоположность того, что мы видели в Мулаго. Отличное оборудование, оснащение, в клинике находится лаборатория, выполняющая широчайший спектр анализов, который сравним с тем, что у нас в городе предлагает, например, Биомед. Комфортные палаты. Отлично оборудованная реанимация, в которой есть все, что хочешь. Короче, за ваши деньги – все, что угодно. По словам доктора Опио, те, у кого есть деньги, лечатся платно, в государственные клиники, такие, как Мулаго, обращаются только бедняки. Такого контраста я, честно сказать, не ожидал.

На приеме я продолжаю записывать интересные лично для меня медицинские и околомедицинские факты, в этот раз удалось подметить следующее:

• Почему-то в ведении ХСН и АГ местные врачи не очень-то любят ингибиторы АПФ, хотя у нас не назначить иАПФ при ХСН – грубейшая ошибка. Тут больных с ХСН, которым терапия иАПФ не начата, навалом. На наш вопрос, почему эти препараты не назначаются, доктор Опио ответил, что он их не любит из-за большого числа побочных эффектов, которые он на них встречал, и выраженной гипотензии, которые они, по его мнению, вызывают
• Активно используется комбинация БМКК нифедипинового ряда и БАБ. При этом ЭКГ даже не снимают, на то, что оба эти препарата удлиняют PQ интервал, скидки инее делается. По словам доктора Опио, он не считает это значительным, пациентов, имевших проблем с проводимостью в результате приема такой комбинации, у него не было.
• ЭКГ вообще в стандартный набор обследования больного входит редко, значительно реже, чем у нас.
• Многие доктора почему-то игнорируют ношение белого халата. Это касается и государственных клиник, и частных. На приеме доктор Опио сидел в футболке поло, профессор Каджиму на своем обходе тоже был одет в рубашку, а не в халат. Почему это так – не знаю
• Смотрели пациентку с ревматоидным артритом, с побочными явлениями на фоне базисной терапии метотрексатом (15 мг\нед) в виде тошноты, из-за которой пациентка прием препарата прекратила. Доктор Опио оказался очень неплохо осведомлен о биологической терапии, которую он пациентке и рекомендовал, отправив ее в центр в Южной Африке. На мой вопрос, возможно ли назначение данной пациентке лефлуномида в качестве альтернативы метотрексату или внутримышечного метотрексата, доктор Опио сказал, что внутримышечно попробовать можно, но он эту пациентку знает, комплаенса у нее на такое лечение не будет. А лефлуномид он не любит из-за большого числа побочных эффектов. Каких – не уточнил. Странно, насколько я знаю, мы этот препарат всегда рассматривали кА более мягкий вариант лечения.
• Почти каждому пациенту доктор Опио жестко и бескомпромиссно запрещал прием фитопрепаратов и лечебных трав. Что самое интересное, выяснялось, что почти каждый пациент перед тем, как придти к нему, травами лечился

Вечером в первый раз разговаривал с домом по скайпу. Арсений и Лиля уже давно им пользуются, я же только начал. Было здорово. Если кому интересно, мой ник в скайпе – mikhailprot, можете меня найти. Пока шел в зал, где был Wi-fi, попал ногой в дырку в плите, закрывающей ливнёвку, теперь у меня есть веселые ссадины.

В воскресенье, 27 июня, мы целый день ехали в Гулу. Встали рано, в половине десятого были на автобусной станции. Ехали мы сами, на обычном рейсовом автобусе, битком набитом пассажирами, среди которых мы были единственными белыми. Пока сидели в автобусе, по нему и вокруг него ходили толпы людей, предлагающих купить все, что угодно – начиная с газет, хлеба и воды и заканчивая обувью и мобильными телефонами.

Автобус поехал, по африканскому обыкновению, позже расписания почти на час. Ехали долго, любовались видами. По мере удаления от Кампалы кирпичные строения сменялись традиционными хижинами, которых становилось все больше и больше. Меньше становилось людей, магазинов, реже попадались населенные пункты. Менялся пейзаж. Если в пригороде было много мелких огородов, то теперь начались большие поля, преимущественно засеянные маисом. Почти всю дорогу мы фотографировали, то и дело удивляясь тому, что видим.

По ходу движения пересекли какую-то реку, по-моему, Victoria Nile, один из притоков Нила. Очень красиво.

После речки начался какой-то национальный парк. На дорогу несколько раз выскакивали обезьяны.

По мере того, как мы продвигались вглубь страны, мы видели все больше и больше признаков бедности. Почти пропали кирпичные строения, кругом были видны одни только хижины бедняков.

На коротких остановках автобус буквально обступали со всех сторон толпы людей, продававших всевозможную снедь прямо через окна автобуса. Есть очень хотелось, но мы не рискнули.

Наконец, после 6 часов пути в неудобном автобусе, мы наконец доехали. Гулу, в котором более 500000 тысяч жителей, больше похож на какой-нибудь райцентр. Встречать нас никто не приехал, один из американцев – Брайан – прислал смску с описаниями, как доехать до больницы, рядом с которой мы будем жить. Мы поймали такси и через 20 минут уже были на месте. Район, где мы теперь обитаем, называется Лачор, это пригород Гулу.

Про больницу мне хочется рассказать особо. Есть ощущение, что эта небольшая больница сыграла огромную роль в жизни многих и многих людей. Для местного населения она значит очень много, значимость ее на порядок больше по сравнению, например, со значимостью той же РКБ, да и вообще любой отдельно взятой больницы для нашего города.

Название клиники - St. Mary Hospital. В народе ее называют созвучно району, где она располагается – Лачор. Основана больница в 1959 году. В 1961 году в больницу приехала семейная пара Корти – педиатр Пьер Корти и хирург Люсиль Корти. Они подняли эту больницу, из местечковой клиники сделав ее одной из крупнейших в регионе. Они организовывали борьбу с ВИЧ-инфекцией, из-за которой Люсиль Корти и умерла, заразившись во время одной из операций. Пьер Корти продолжал работу в больнице вплоть до своей смерти в 2003, посвятив ей более 40 лет. Похоронены они непосредственно перед главным корпусом клиники, где им воздвигнут мемориал. Еще один человек, чья фотография на мемориале – доктор Мэтью Луквия – врач, возглавлявший борьбу с эпидемией лихорадки Эбола в 2000 году, в ходе которой он сам и еще 12 сотрудников больницы заразились и погибли.

На данный момент в клинике около 500 коек, есть педиатрическое, хирургическое, терапевтическое, родильное, гинекологическое отделения, поликлиника. Клиника и дополнительные строения – общежития для персонала, кухни и т.д. занимают несколько десятков корпусов, сам больничный кампус очень большой.

Госпиталь был изначально основан католической церковью, и сейчас сохранет очень плотную с ней связь. Во-первых, часть счетов оплачивается церковью. Во-вторых, уход за больными осуществляют в том числе и монашки. На территории больницы есть церквушка, в которой месса, по-моему, не прекращается ни на минуту – поют все время. 

Очень много выходцев из Италии среди врачей, работавших и работающих в больнице. На данный момент только я видел человек 10 итальянцев точно. Везде следы итальянского присутствия – большая часть оборудования и медикаментов – итальянского производства, на кухне нам готовят итальянские блюда, даже над кроватью у Арсения в нашей комнате висит какой-то плакат на итальянском языке. 

Вечером американцы пригласили нас в ресторан, попробовать эфиопскую кухню. Мы с удовольствием присоединились к ним. В ресторане познакомились еще с добрым десятком белых, из Штатов, Великобритании, Канады. В самой больнице на данный момент находится около десятка приезжих студентов, в основном из США, которые занимаются разными вещами – исследованиями, проходят практику и т.д. Эфиопская кухня восторга не вызвала. Самая запоминающаяся особенность блюд – они подаются на огромных подносах, есть их нужно руками, приборов не выносят. Непременный атрибут любого блюда – это инжерра, огромный блин с кисловато-пресным вкусом. От него нужно отрывать кусочек, кусочком этим, как салфеткой, брать основное блюдо. В основном все мясные блюда - очень острые.

Обратно возвращались на бода-бода, на которые мы сели впервые. Благополучно доехали, даже понравилось.

Когда вернулись в госпиталь, обнаружили, что на площади перед главным зданием повесили огромный экран, на котором показывали футбол. Собралось около тысячи человек, даже встать было некуда.

 Утром в понедельник мы вышли на работу в терапевтическое, или, если переводить дословно, общемедицинское отделение больницы. В принципе, картина не слишком сильно отличается от той, что мы видели в Мулаго. Больше инфекций, почти каждый третий пациент – с диагнозом «малярия». В основном пациенты тяжелые. Мы присоединились к обходу, который проводила молодой доктор, ординатор 3го года по имени Патришиа, в распоряжении которой один интерн. С девяти утра и до обеда смотрели пациентов. Нозологии попадались разнообразнейшие. В основном это тяжелые инфекции – малярия, менингит, чаще криптококковый как оппортунистическая инфекция при СПИД, несколько случаев хронической ревматической болезни сердца - по словам врачей, это тут не редкость, туберкулез. Пациенты в большинстве своем репрезентативные, смотреть их очень интересно, почти у каждого находишь вещи, которые в России не найти днем с огнем. Только за понедельник мы увидели, пропальпировали и услышали пару огромных гепатомегалий, спленомегалию, ритм галопа, аритмию как результат фибрилляции предсердий, пару пациентов с менингеальными знаками, огромных размеров кардиомегалию и сочетанный трехклапанный порок, неоднократно выслушивали различные аускультативные аномалии, как легочные, так и сердечные.

Приятно было, что понимание большинства вопросов у нас и у местных докторов сходится. Есть разница в нюансах, но принципиально мы друг друга в медицинском плане понимаем очень хорошо.

После ланча нас повезли на своеобразную экскурсию – показывали остатки лагеря беженцев под названием Паббо. По дороге наш сопровождающий Кеннет, который, как я понял, занимается организацией здравоохранения в регионе, рассказывал нам про войну и про то, что тут в ходе нее происходило. Паббо был одним из крупнейших лагерей для беженцев, всего же в районе Гулу лагерей этих было более 60. По словам Кеннета, большинство лагерей сейчас не существуют, на их месте построены новые хижины, принадлежащие людям, которые жили на этом месте еще до появления этих самых лагерей. Сами лагеря были численностью до нескольких десятков тысяч человек, в них функционировали школы, были какие-то учреждения здравоохранения, самоуправления. Сейчас эти школы заброшены, здания, которые были для них построены, пустуют. В самих лагерях тоже было небезопасно, и большое количество людей приходило ночевать в Лачор, обычно около 10000 человек, однако, по словам Кеннета, были дни, когда Лачор принимал по 50000 человек за ночь. Главной проблемой в лагерях была нехватка пресной воды. С ней связаны эпидемии холеры, последняя из которых была в 2005 году. За пределами лагеря были поля, люди выращивали кукурузу, бобы, другие культурные растения, но в целом сельское хозяйство находилось в запустении, люди в основном рассчитывали на гуманитарную помощь, оказываемую в рамках World Food Programm. В семьях крестьян выросли целые поколения, не умеющие работать в поле.

Слушая рассказ, мы приехали в один из госпиталей в Паббо, а вообще их на территории бывшего лагеря два. Госпиталь этот до сих пор строится, бардак страшный, страшно подумать, как там вообще можно кого-то принимать.

После осмотра нас повезли во второй госпиталь – Lacor health center. Этот центр имеет 24 койки и ведет в основном амбулаторный прием. Судя по записям в книге регистраций, за понедельник в госпитале побывало более 250 пациентов. Услышав эту цифру, мы не могли ей поверить. Выглядит госпиталь так, как будто там месяц никого не было, людей на территории почти нет, в посту сидит только одна дежурная медсестра. По ее словам, основная работа закончилась около 2х часов дня (время было около половины пятого). Никто к нашему приезду не готовился, местные врачи, которые, узнав о нашем приезде, подошли чуть позже, были очень удивлены. По их словам, госпиталь принимает около 16000 пациентов в год. Народ в госпиталь идет неохотно – только если станет совсем плохо, многие вместо госпиталя предпочитают обращаться к колдунам.

Осмотрев госпиталь, мы пешком прошли до ближайшей деревни. Вид, конечно, угнетающий. Кругом хижины, стены которых – из глины, крыши - соломенные. Наше появление вызвало у местного населения немало интереса, благо, народу было немного, в основном народ работал на полях. Нас опять облепили детишки, побродив по деревне и пофотографировавшись с ними, мы поехали обратно.

Вечером поехали с американками – Сарой и Эмили – смотреть футбол в город, протусили до двух ночи.

Во вторник, 29 июня, в первой половине дня были на обходе, который проводил Брайан – он доцент Albert medical school, которая активно сотрудничает с Йельским университетом. До обхода один из интернов делал доклад по брюшному тифу, честно сказать, очень сжатый и неинформативный. Обход был ужасно долгим, до обеда посмотрели только одну палату, но палата эта была с тяжелыми больными. Еще несколько интересных фактов, которые удалось заметить:

·         Первый раз увидел мелену. То есть непосредственно ее саму, что это такое. При нас во время обхода шестилетний мальчик с малярией ее, если можно так выразиться, произвел на свет.

·         Выяснилось, что в больнице нет внутривенных гормонов. Единственный, по сути, доступный способ борьбы с шоком – внутривенное введение жидкостей.

·         Попалось несколько пациентов с хронической ревматической болезнью сердца. Это – основная причина хронической сердечной недостаточности у местных пациентов. ИБС я тут еще ни разу не видел.

После обхода и ланча я пришел домой и завалился спать. Проснулся ближе к вечеру, пошли смотреть футбол. У нас в квартире телевизора нет, приходится ходить в дом интернов, где он один на всех. Пока смотрели футбол, видели, как одна девушка-интерн заплетала другой знаменитые африканские косички. Лиля с ней даже поговорила, узнала, что на одну голову уходит в среднем по 8 часов. Кошмар.

Ближе к ночи выяснили, что, оказывается, утром уезжает Брайан, с которым мы больше не увидимся. Тепло попрощались, он представил нас доктору Энтони, который теперь будет за нами смотреть.

Встречаемость гепатата В на севере среди населения – 20-25%, в среднем по стране она составляет около 10%, а в Кампале – 5-6%. Такая вариабельность, по мнению доктора Очамы, связана с несколькими вещами. Во-первых, на севере значительно более распространены скарификация и татуаж, которые используют в различных целях, начиная с ритуальных, и заканчивая лечебными. Так, к примеру, на севере местные шаманы лечат пневмонию, делая надрезы на грудной клетке, а в случае возникновения диареи у детей в период прорезывания зубов зуб этот удаляют. Ни о каких санитарных нормах, разумеется, речи не идет. Во-вторых, население на севере на порядок беднее и менее образовано, чем в центре и на юге. В третьих, свою роль сыграли и катаклизмы, упомянутые выше. Есть еще зона высокой заболеваемости на западе, где расположены медные рудники, но, по словам доктора Очамы, связано это с тем, что большинство работающих там шахтеров – как раз с севера родом.

Подход к лечению гепатита В в целом такой же, как и у нас, лечить стараются в фазе реактивации, задачу видят в переводе гепатита в неактивную фазу. Однако осведомленность врачей о методах лечения крайне низкая. Было озвучено, что во всей Уганде 3-4 специалиста, представляющих, как нужно правильно лечить гепатит В, все они – в Кампале.

Ситуация усугубляется еще тем, что государство, несмотря на высокий уровень заболеваемости, не слишком по поводу гепатитов напрягается – у них, видимо, и без него проблем полно. Анализ на гепатит бесплатно не делается, в отличие от анализа на тот же ВИЧ или сифилис. Прививка от гепатита В входит в национальный календарь, но производится только детям в комбинации с АКДС и вакциной от гемофильной палочки, что снижает эффективность вакцинации, плюс еще на 6 неделе жизни. Это крайне поздно, учитывая, что основной путь передачи – от матери к ребенку во время кормления, и те, кто мог заразиться, как правило, к этому времени уже заражаются. Вообще, большинство носителей вируса получают его в детском возрасте.

Лекарственные препараты для лечения гепатита В также государством бесплатно не предоставляются. Если у человека есть и ВИЧ, и ВГВ, то тогда есть шанс получить хоть какие-то противовирусные препараты – лечение ВИЧ производится бесплатно.

Замечена интересная особенность – в случае позитивного анализа на HbE-АГ вероятность бытовой передачи от матери к ребенку на порядок выше (70-90%), чем если этого антигена не выявляется (10-30%)

По гепатиту С в Уганде информации мало. Однако распространен он в меньшей степени, чем гепатит В. Это связано с тем, что в Уганде нет широкой практики применения внутривенных лекарственных средств и наркотиков. Тут тоже есть своя особенность. Мы привыкли воспринимать гепатит С как первично хронический, частота его хронизации у нас – 70-90%. В Уганде проводили скрининговое исследование детей – определяли АТ к вирусу и наличие самого вируса. Вирус нашли у 2-3% детей, в то время как АТ были у 10-12%. Спрашивается, куда делся вирус у остальных. Выходит, что болезнь не хронизировалась.

Доктор Очама скрининг на гепатит С не проводит. Говорит, нет смысла – слишком высока цена анализов, и очень много ложноположительных результатов. Так, только количественный вирусологический анализ стоит 150 долларов, а его надо по уму делать каждые 3 месяца.

 Никакой информации нет и по гепатиту D, по словам доктора, распространенность его в Уганде не изучалась, по крайней мере, он таких работ не знает.

После лекции опять пошли работать в гастроэнтерологию. У немя это отделение вызывает депрессию. Одни опухоли и безнадежные больные. Ну да ладно. Еще несколько заметок про интересные вещи, с которыми мы встретились:

• Морфин, морфин и еще раз морфин. А если не морфин, то тогда трамадол, кодеин, или еще что-нибудь. Почти всем.
• Когда капают глюкозу, инсулина не добавляют. На мой вопрос, почему, ответили тоже вопросом – а зачем? Начали объяснять, что мол, насосы на одной глюкозе не работают, нужен еще инсулин. Ответили – когда вы едите, вы же инсулин себе не подкалываете. Вот такая точка зрения.
• В историях, среди всего прочего, на титульном листе есть графа «племя»
• Для постановки диагноза «лактоацидоз» смотрят только уровень лактата, pH крови не делают. Для меня это дико. Если я побегаю по этажам, у меня тоже тогда будет лактоацидоз.

С утра в среду была еще одна лекция – про трипаносомоз. О нем мы до этого имели очень поверхностное представление. По словам доктора, который читал лекцию (не помню имя), трипаносомоз – причина около 100000 смертей в Африке, хотя сейчас встречается редко и выявляется случайно – при взятии мазка на малярию. Есть два возбудителя, один из них вызывает хроническую, другой – острую форму заболевания, в Уганде есть оба. Своего рода пояс трипаносомоза тянется с востока на запад по экватору. Переносчик трипаносом – муха це-це. В Уганде на юге в недавнем прошлом было 2 вспышки – в 1971 и 1986 годах, связано это было с политической нестабильностью, гражданской войной и гуманитарной катастрофой. На севере же заболеваемость растет, с 1992 года наблюдается пик трипаносомоза.

Выделяют две фазы болезни. Первая фаза характеризуется появлением шанкра на месте укуса, циркуляцией возбудителя и проникновением его в лимфатические узлы. Проявления неспецифические – слабость, лихорадка, гиперэозинофилия, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. Вторая фаза – поражения ЦНС, любые, может быть все, что угодно – параличи, экстрапирамидные расстройства, психические отклонения. Летальность, если не лечить – 100%. От заражения до смерти проходит от 4 месяцев до нескольких лет, зависит от типа. В лечение и диагностику вдаваться не буду, и так слишком много медицинских подробностей. Иммунитета после болезни не формируется.

После лекции был относительно спокойный день в гастроэнтерологии. После обхода доктора Опио, который он провел с феноменальной быстротой, у нас осталась еще куча времени. Еще пара заметок:

• Стернальную пункцию не делают вообще, костный мозг берут из подвздошной кости.
• При анемии препараты железа не назначают. В больнице их нет, у пациентов на них, как правило, денег тоже нет.

После обеда были еще лекции – одна по лабораторной диагностике, на которой говорили о гемопаразитах (вспомнили жизненный цикл возбудителя малярии, опять поговорили о трипаносомах, упоминули филярий, обещали нам на следующем занятии показать стекла), вторая – учились называть части тела на луганда. Тяжело, конечно, когда тебе один иностранный язык преподают с помощью другого иностранного языка (объясняют-то все по английски), но мы стараемся. По крайней мере, здороваемся уже свободно, и с цифрами уже стало полегче.

Вечером ходили на представление – национальные танцы, песни просто потрясли. Все очень мелодично, гармонично, здорово, около 20 музыкантов, 15 танцовщиц и танцовщиков, вел концерт смешной мужичок. Сказать, что нам понравилось – ничего не сказать.

Концерт смотреть было особенно приятно, думая о том, что в Казани в это время Эльке принесли цветы, которые ей получилось отправить перед отъездом.

В четверг пошли на прием в ISS. Грубо говоря, это поликлиника, куда обращаются ВИЧ-инфицированные. Прием не запомнился – сплошная рутина, заключающаяся в простой выписке очередной дозы препарата. По словам доктора, проводившего прием, комплаенс пациентов очень хороший, большинство препараты принимает аккуратно, и у большинства из тех, кого мы посмотрели сегодня, уровень CD4 выше 500, что очень неплохо. Но есть и такие пациенты, которые надолго пропадают из поля зрения врачей. Сегодня пришел один такой, врач устроил ему неслабую психологическую обработку, прямо заявляя, что то сыграет в ящик, если и дальше будет заниматься неизвестно чем. Не знаю, как к этому относиться с точки зрения деонтологии, доктор ведь прав.

По словам врача, официальная инфицированность населения в Уганде – 6,7% (2008 г). Тяжелых пациентов с CD4 ниже 50 – около 400 человек, это только те, о которых эта врач знает. Они наблюдаются особенно плотно, именно у них большинство осложнений и возникает.

Лечение и анализы для больных бесплатные, все это финансируется правительством США через 2 специальные программы. Почти на каждый случай есть диагностические и терапевтические алгоритмы. Это хорошо, потому что поликлиника – одно из немногих, если не единственное место в местной системе здравоохранения, которое работает как часы. Но интересного в этом мало – все делается согласно алгоритму.

Очень много узнал про антиретровирусные препараты. Их очень много, схем лечения тоже более 10, у каждой свои показания.

После поликлиники ходили в национальный музей. Он находится недалеко от больницы. Тоже очень понравилось, экспозиция очень богатая, на разнообразные темы, а во дворе музея - деревня, которую составленная из хижин различных народов, населяющих Уганду.



Завтра мы тоже будем в этой поликлинике. А в воскресенье уезжаем в Гулу – город на севере Уганды – на неделю. Очень горящее место, одно из самых неблагополучных в Уганде, инфицированность только гепатитом В там около 90% (определяется HbS, с учетом того, что детей начали прививать недавно, а взрослых не прививают вообще), вирус в крови у 20-25%. Со всем остальным – тоже хуже, чем в среднем по стране, но нам обещают, что там будет интересно, и что нам понравится. Посмотрим!

Еще раз извиняюсь за комментарии, вчера почему-то не сохранились изменения профиля. Опять поменял настройки, и теперь каждый может комментировать, без регистрации. Если не получается - сообщите мне на почту, будем смотреть.

Съездили в поликлинику, рассказываю.

Встали рано, пришли вовремя – к 8. Зря. В этой стране все опаздывают, это норма поведения, по-моему, вовремя приходить даже невежливо. Сотрудники офиса пришли к 8.30, водитель приехал без 10 минут 9.

В поликлинику ездили в следующем составе: Трое нас, доктор Чарльз Холт и американка Эмили, студентка 1-го года медицинского колледжа (примерно наш 5-й курс). Водитель отвез нас на машине скорой помощи, тесной и неудобной, потому что китайского производства.

Пока ехали, вспомнил про две русские беды. Оказывается, беда с дорогами не так уж и остро стоит по сравнению с Угандой. У нас хотя бы асфальт есть. У них нет. А там, где есть, лучше бы его не было – ямы одни.

Поликлиника оказалась очень милой. Называется она Госпиталь святого Стефена, располагается в деревне Киганда. В составе своем она имеет дневной стационар на 40 (!!!) коек, из которых заняты были, по-моему, 6 или 7. Дневной стационар разделен на 4 отделения – мужское, женское, родильное и детское. Есть еще 4 бокса для изоляции больных, они же используются как платные палаты повышенной комфортности.

В родильном отделении есть родильный зал с 1 рахманиновской кроватью, точнее, ее подобием. По словам докторов, работающих там, в месяц они принимают 15-20 родов.

Что касается родов вообще, то рожают в основном дома. По словам докторов, в этом женщины помогают акушерки. Мать одного из докторов – как раз акушерка, по его словам, чтобы овладеть этим искусством, она училась два с половиной года в специальном заведении. Но, по его же словам, уровень подготовки акушерок сильно отличается, часть из них вообще никакой подготовки не имеют, и никогда не обучались, как правильно принимать роды. Доктор Холт рассказал нам, что он встречался с ситуациями, когда для облегчения родов акушерки втирали в живот и гениталии роженицы коровий навоз.

Добавить только можно то, что рождаемость в Уганде – одна из самых высоких в мире, по-моему, третья на планете. В семьях по 7-12 детей. По младенческой смертности Уганда тоже в первой тройке.

Удалось подробно поговорить с доктором Холтом про устройство первичной системы здравоохранения. Работает она слабо. Пациенты сначала обращаются в такие поликлиники, как та, в которой мы были. Большинство услуг в них платное. Если есть необходимость в госпитализации, пациенту пишут направление на госпитализацию. После этого он идет в службу, которую доктор Холт назвал casualty, мне трудно подобрать нужный аналог в русском языке, но по сути, это фельдшерская служба. Там его еще раз смотрят, возможно, берут анализы, а могут и не брать, и направляют в госпиталь. Там его осматривают в приемном отделении, госпитализируют, лечат, и в случае необходимости переводят в другую больницу. Вся процедура поступления в больницу занимает не менее 48 часов. По словам доктора Холта, сто раз подумаешь перед тем, как направить пациента. Мало кто пользуется таким способом, обычно больные госпитализируются «по звонку», минуя часть, а то и все необходимые процедуры. В то же время те, у кого знакомых нет, могут так в больницу никогда и не попасть.

Работы было немного, большую часть времени мы шатались по поликлинике и разговаривали с докторами. Из случаев было следующее – несколько случаев малярии, парень, которому откусили губу, девушка с подозрением на ЗППП, пару человек с зубной болью. Увидели, как лечат малярию – есть две схемы. Основная – пероральное назначение артемисинина (артеметера) и лумефантрина – используется при неосложненной малярии, при тяжелой или осложненной малярии лечат хинином внутривенно.

Малярия может проявляться как угодно. При нас было две пациентки, одна с жалобами на головную боль, без лихорадки, другая – на незначительное повышение температуры и боли в суставах. У обеих – анализ на малярию методом толстой капли на 4 креста. По словам докторов, первое, что они делают – смотрят, нет ли плазмодиев.

В составе поликлиники есть также и кабинет дантиста. Единственное оборудование, которое там есть – кресло. Нет даже лампы, про бур я вообще не говорю. Все, чем может помочь дантист – вырвать зуб, вскрыть абсцесс, чем он, собственно, и занимается. В случае необходимости более сложных процедур или пломбирования он пациентов направляет в специализированные центры.

Есть в поликлинике и операционная, где проводятся небольшие операции, и даже кесарево сечение можно сделать.

Инструментальное оснащение небогатое, никаких высоких технологий, но все необходимое есть. Когда доктор Холт захотел провести вагинальное исследование у пациентки с подозрением на ЗППП, ему нашли все необходимое, включая зеркала Куско.

Наконец, есть и лаборатория, где делают общие анализы крови и мочи, исследуют кровь методом толстой капли для выявления малярии, проводят анализ на ВИЧ. Из оснащения – экспресс-полоски и микроскоп, биохимии нет.

Наконец, нас накормили обедом – матоке, бобы, лепешка из кукурузной муки – и мы поехали в деревню Киганда. Обычно после обеда обслуживаются вызовы на дом, но сегодня такой был только один, решили, что на него пешком сходит местный врач, а мы съездим и посмотрим, как проводится скрининг на СПИД.

Для того, чтобы вызвать врача на дом, звонить надо непосредственно в саму поликлинику, общей службы, типа нашей 03, нет.

По приезду в деревню мы немедленно стали всеобщей достопримечательностью. Дети, которых вокруг было очень много, просто ошалели. Все бегали вокруг, визжали, некоторые осмеливались нас даже потрогать. Как только мы достали фотоаппараты, детишки, как по команде, выстроились, чтобы их сфотографировали, устроив при этом неслабую толкучку. То и дело кого-то толкали, пинали, он выпадал из толпы и шел жаловаться маме, а через две минуты опять бегал вместе со всеми. Детишки не знают английского и разговаривают только на Луганда, поэтому дальше фраз «привет», «как дела» и «как тебя зовут» пообщаться не получилось – больше мы ничего не знаем пока.

Очень было забавно за ними смотреть, пожалели, что не взяли конфет или еще чего-нибудь. С одной стороны, забавно, а с другой – их жалко, копаются в грязи, у большинства рваная одежда, как правило, из одежды есть или штаны, или футболка, мало у кого и то и другое. Виды деревни прилагаю.

Что касается анализов на СПИД, то брали их в обычном доме, сам анализ делали тут же, с помощью тест-полосок. При нас ни одного положительного результата не было. Вообще же, по словам врача, производившего забор крови, средняя инфицированность взрослого населения у них – 5-6%. Но, честно говоря, есть сомнения в достоверности такого рода анализа.

Нас попросили расписаться в книге почетных гостей, которая есть в организации матерей этой деревни, и, отбившись наконец от облепивших нас со всех сторон детишек, мы уехали.

Завтра начинаются наши трудовые будни в Мулаго. Скорее всего, пойдем в отделение инфекционных болезней, это должно быть интересно.

Сначала - про журнал. Разрешил добавление комментариев анонимными пользователями, теперь комментировать могут все, только, пожалуйста, представляйтесь, так будет легче отвечать. Спасибо Аязу, который подсказал, что эта опция была отключена.

Наша первая неделя в Уганде подходит к концу. Нельзя сказать, что мы совсем освоились, тем не менее, мы уже многое успели увидеть и многому научиться.

В пятницу, 18 июля, был наш последний день в отделении гастроэнтерологии. На следующей неделе мы должны переехать. По крайней мере, нам так было сказано в самом начале. Пока никакой четкой схемы у нас нет, есть только более-менее четкое расписание лекций и занятий, которые проводятся вне стационара. В понедельник мы на день поедем в другую клинику, точнее, поликлинику. Это точно будет полезно в плане нашего знакомства с системой вообще.

Наконец-то мы – я и Арсений - подали все необходимые документы для получения медицинской лицензии. Зачем она нам, я, если честно, так и не понял. Видимо, это формальность. Практиковать мы здесь все равно не можем – систему до конца мы так и не поняли, сами в историях практически не пишем, и всех формальностей не знаем. Интерны и в нашей стране, когда приходят в клинику, первое время привыкают к самой системе – учатся, как оформить направление на анализы, как заполнять документацию. Даже в родной стране на то, чтобы понять, что ты должен делать в процессуальном плане, требуется время. Нам же еще сложнее, потому что до сих пор представление обо всей местной системе здравоохранения у нас очень и очень расплывчатое. Я, например, так для себя не уяснил, как пациенты поступают в госпиталь. Поликлиническая сеть в Уганде если и есть, то функционирует как угодно, только не так, как у нас. Большинство пациентов поступают либо самотёком, либо по договорённости с каким-либо врачом больницы. При этом значение личных связей во много раз больше, чем у нас. Формально договориться о переводе пациента или о его осмотре соответствующим специалистом крайне сложно, если вообще возможно. По крайней мере, при нас этого еще никто не делал. Все направляют пациентов непосредственно к нужному доктору лично. Никаких заявок, как в РКБ, не существует, или они формально есть, но на деле ими никто не пользуется.

В пятницу общий обход в больнице проводили доктора Очама и Серемба. Лично мне они импонируют значительно больше, чем все предыдущие, особенно доктор Очама. До этого все, включая профессора Каджиму, при осмотре пациентов часто довольствовались философскими рассуждениями относительно его состояния, а само это состояние, принимаемую пациентом терапию и т.д. мониторировали вскользь, часто перепоручая это интерну, которая зачастую не успевала объять необъятное. Доктор Очама же дела доводит до конца сам, начиная теми же переводами и заканчивая выяснением, пьет ли пациент назначенные препараты. Более того, видно, что уровень теоретической подготовки докторов, проводивших пятничный осмотр, весьма высок, рассуждают они с позиции доказательной медицины, их понимание состояния пациентов и выработка тактики лечения весьма похожа на то, что происходит у нас.

Еще несколько интересных фактов, которые я записываю в блокнотик во время осмотров:

·         Большинство пациентов – весьма тяжелые. У нас состояние этих пациентов расценили бы как состояние средней тяжести или тяжелое, пациентов с состоянием легкой степени тяжести почти нет. Уровень общего билирубина 70 ммоль\л, выраженная гепато- и спленомегалия, выраженное обезвоживание и гипотония, сердечная и почечная недостаточность (в отделении гастроэнтерологии!)– очень частые вещи, мы им уже не так сильно удивляемся.

·         Широко назначаются коллоиды, например, декстроза. У нас я такого не замечал, у нас все-таки главенствуют кристаллоиды.

·         Я уже писал про широкое назначение опиатов. Не перестаю этому удивляться. Их назначают не только в виде инъекции, но и перорально в таблетках и в сиропах (морфин, например). Я и не знал, что у этих препаратов есть такие формы выпуска. Более того, часто назначают наркотические анальгетики совместно с НПВП. Мы используем наркотики на несколько порядков реже. Возможно, это связано с нашими проблемами в плане наркомании. Здесь с этим всё намного благополучнее, тут даже курящих-то людей не так много. На наркотики у людей просто нет денег.

·         Совершенно иначе оформляются листы назначений. В листе отдельной строкой для каждого препарата прописываются название, доза и путь введения соответствующих препаратов, а также продолжительность приёма. Ежедневного учета не ведется, лист по дням не расчерчен, никаких плюсиков никто не ставит. Наш вариант оформления листов назначений мне кажется значительно более удобным.

·         Несмотря на краткость дневниковых записей, о чем я уже писал, нам есть чему поучиться. К примеру, описывая локализацию боли, врачи обязательно ее схематически зарисовывают, не прибегая к тонкостям эпистолярного жанра. То же самое часто касается степени гепато- и спленомегалии. Это удобно и быстро, и рисунок невозможно не понять или понять как-то иначе.

·         Пациенты крайне необразованны. Многие думают, что забор анализов крови – это лечебная процедура. Не говоря уже об инструментальных методах обследования. Вообще, пациенты значительно более покорные, чем у нас. Арсений говорит, что ему их жалко, потому что они просто лежат и страдают, болеют, а не действуют на нервы докторам, как это часто бывает у нас. Никаких скандалов нет, пациенты делают все, что им говорят, а если не делают, то не потому, что имеют какое-то собственное суждение о своей болезни, а чаще всего потому, что на назначенные препараты у них нет денег.

·         Все исследования (ректальное, вагинальное) врачи проводят сами.

·         Широко используется урсодезоксихолевая кислота. Это удивительно. Ни у одного из гепатопротекторов нет нормальной доказательной базы, у большинства из них нет вообще никакой. В Европе и США часть из них даже лекарственными препаратами не считается. Урсодезоксихолевая кислота, конечно, кое-какую доказательную базу имеет, но, по-моему, уровня С, что мало что значит. Тем не менее, угандийцы ее широко используют, например, для облегчения кожного зуда вместе и холестирамином, или при повышении трансаминаз. На мой вопрос, почему они это делают, они отвечают, что что-то же надо делать, а их опыт показывает, что польза от этих препаратов есть. Про ситуацию с отсутствием доказательной базы они вполне в курсе. Рассказал им, что у нас то же самое, и что думал, что только мы так делаем. Посмеялись.

·         Я однозначно не был готов к такому количеству онкологических больных. Их очень много, почти каждый третий. И почти все – первично выявленные. Сложно сказать, почему это так, средний возраст пациентов точно не выше, чем у нас, но у нас их меньше, по крайней мере, в отделении общего профиля. Опухоли разные, какие хочешь, почти все подтверждены гистологически. Вообще нет воспалительных заболеваний кишечника, не видел ни одного, а у нас – почти половина отделения гастроэнтерологии с НЯК.

Девочке с подозрением на перелом ребра и подкожной эмфиземой снимок так и не сделали. Нет пленки.

После обхода у нас была встреча с доктором Чарльзом Холтом из Америки. Мы его уже видели до этого, он, как я понял, один из кураторов нашей программы, по крайней мере, он ее неплохо знает. Рассказали ему про свои впечатления. Он сказал, что многое из того, что нас удивляет, удивляло и его. Особенно удивлены отношением угандийских врачей к смертельным исходам. Даже посмертные эпикризы или их подобие на пациентов не оформляются. У нас на уши бы подняли всю больницу сразу, будь у нас три смерти в один день в отделении.

После встречи нам провели второй урок Луганда. Учились считать. Их система счета сложнее английской и похожа на нашу. Выучили названия фруктов. Теперь можем торговаться на рынке на местном языке.

Что касается фруктов, мы тут уже много что попробовали. Очень много бананов, для того, чтобы их называть, используется 4 или 5 слов, на каждый вид бананов – свое слово. Пробовали манго, вкус приятный, но мякоть катастрофически застревает в зубах, очень противно. Очень нам понравилась маракуйя, вкусно, хоть и не очень удобно есть. Тут ее почему-то называют passion fruit – фрукт страсти. Ели авокадо, я до этого его пробовал только в блюдах, целиком видел в первый раз. Оказывается, внутри его есть огромная косточка, точнее, орех, который не едят. Лимоны у них зеленые, угандийцы нам сказали желтые лимоны не брать – они испорченные, значит. И еще они не такие кислые, как наши, можно есть дольками. Ели ананас, перед этим долго думали, как его чистить, в результате просто срезали эту чешую со всех сторон, всю, до мякоти, как это делают местные продавцы на рынках. Ананас был превосходный, сочный очень, у нас они вообще сушеные по сравнению с тем, что мы ели. Из овощей есть помидоры – такие же, как у нас, только помельче. Нашли огурцы, картошку, капусту. Рядом с нашим домом есть большой овощной и фруктовый рынок, где все это можно очень недорого купить. Еще мне нравится вареная кукуруза, которой тут очень много, и стоит она копейки, а вот ребята ее не едят.

В субботу ходили в центр города. Несколько дней назад со мной заговорил парень по имени Кабат, он учится на местном факультете искусств, я про него, по-моему, уже писал.

Он позвал нас в город, обещал еще сводить в зоопарк, в ботанический сад, свозить в Джинджу – город у истока Нила, который так искали первые европейцы. Он рисует отличные картины, делает футболки. Отвел нас к себе домой, показал свои творения. Очень красиво. Он недорого за них просят, наши художники берут раз в 5 дороже, обязательно что-нибудь привезу, одну картину уже присмотрел, попросил отложить. Лиля тоже выбрала себе картину.

После этого пошли в центр Кампалы. Центр города – это огромный муравейник, у нас такого столпотворения даже в Москве нет, а Казань по сравнению с центром столицы Уганды – это вообще пустыня, как сказал Арсений. Выкладываю фотки.

Потом прошли до аптауна Кампалы – это деловой район. Он похож на наш город. Видели здание парламента Уганды.

В аптауне видели, как в одном из магазинов поймали вора, выкинули его на улицу и всей улицей били до тех пор, пока кто-то не позвал полицию. прибежавшие полицейские отогнали толпу. Кабат сказал нам, что этому вору еще повезло, что его поумали в аптауне. Будь дело в даунтауне - никто бы и не подумал позвать полицейского, забили бы насмерть.
Также видели национальный театр Кампалы, я думаю, мы туда еще сходим.

На заднем дворе национального театра оказался рынок сувениров. Купили себе немножко, что именно – не скажу, должна же быть интрига.

После этого нас подобрала Джамида – шеф офиса MuYu – отвезла в молл. Молл очень похож на американский или наш. Там тоже был магазин сувениров, но в нём все дороже раза в три, чем на рынке, плюс на рынке все хенд-мейд, так что там ничего не покупали. На первом этаже молла – супермаркет, очень похожий на наши. Купили там продукты, которые почему-то непопулярны в Уганде – соленые огурцы в банке, сметану, сливочное масло, майонез.

После этого пообедали в индийском ресторане, пошли обратно домой, где нас уже ждал Кабат – он повел нас на концерт. Видели национальные танцы, но потом всё плавно перетекло в современную музыку – хип-хоп, кранк, афроджаз, поп. Хип-хоп и кранк очень похожи на то, что есть в США и у нас, только читают они на другом языке. Очень понравились национальные мотивы и танцы. Танцы большим разнообразием не отличаются. Девочки, которые их танцуют, двигают попами с невероятной скоростью, несмотря на то, что они толще меня в полтора раза. А в районе больших ягодичных мышц – в два, а то и в два с половиной. Если на мою пятую точку положить включенный вибромассажер, и то она не будет так трястись, мне кажется. Остальным движениям в танце большого значения не придается.

И в пятницу, и в субботу шел дождь, облачно, душно и тепло. Есть ощущение, что мы вообще не загорим, приедем такие же белые, как и были

В воскресенье распогодилось, и мы поехали в Энтеббе, в зоопарк, куда нас взялся отвезти Кабат. В воскресенье перед нами предстала совсем другая кампала. От вчерашней суеты не осталось и следа. Кабат сказал, что это нормально, люди в воскресенье в основном сидят дома.
Ехали до Энтеббе на маршрутке - матату - и на автобусе. Маршрутки - точь в точь как наши газельки, такие же сумасшедшие водители, такие же кондукторы, разница, пожалуй, только в том, что нет фиксированного маршрута, и кондукторы выкрикивают его, высовываясь из окна. Ездить дешево, стоимость зависит от расстояния, обратно из Энтеббе мы тоже ехали на маршрутке, за это с нас взяли 1500 шиллингов - меньше доллара.
По пути получилось рассмотреть пригороды, в первый день было не до этого. Непонятно, где заканчивается Кампала, ландшафт сменился, только когда мы отъехали от города километров на 10, судя по придорожным знакам. Вдоль дорог потянулись домики фермеров с небольшими участками. То, что на них выращивают, продают тут же, у дорог.
Энтеббе - город гораздо тише, чем кампала. Он расположен на берегу озера Виктория, и тут очень много отелей, в том числе очень дорогих и фешенебельных, таких, пожалуй, в Кампале и нет.



Зоопарк нас просто поразил. Очень красиво, чисто. Клеток почти нет, животные огорожены от зрителей естественными преградами - рвами с водой, заборчиками, насыпями, брустверами. такое ощущение, что ты не в зоопарке, а на сафари. Животные размещены по нескольку видов в одной вольере, некоторые - мартышки, ослики, верблюды - свободно ходят по территории зоопарка. С удовольствием позволяют себя фотографировать. Вольеры устроены таким образом, что очень хорошо просматриваются. жалко, что у нас в Казани такого нет. Арсений сказал, что в нашем зоопарке животных становится жалко, здесь же мы просто любовались видом.















Также на территории зоопарка растет множество растений, деревьев, пальм. У каждого живогного, дерева есть таблички с описанием.
Одна из границ зоопарка - побережье озера Виктория с прекрасным пляжем.








Вернулись из зоопарка усталые, но с морем впечатлений.
Очень скучаю по нашей РКБ, особенно по отделению ревматологии. Хотя, с другой стороны, рад, что наконец-то целыми днями смотрю пациентов, дома это редко получалось делать из-за того, что я был занят по большей части другой работой.

Разговаривал в субботу с мамой, с Элькой, с Антоном, очень по всем соскучился.
Завтра мы едем в больницу или поликлинику вдалеке от Мулаго, о чем тоже постараюсь вкратце рассказать.

• Для подтверждения хронического миелолейкоза, да и вообще лейкоза, оказывается, не нужна ни стерналка, ни иммуногистохимия, хотя возможность сделать как минимум первую в госпитале точно есть. Достаточно общего анализа крови, оказывается, по словам профессора Каджиму, там и так все видно.
• То, что опиаты используют направо и налево, это я уже писал. Капсулы не считают, насколько я могу судить. Сегодня удивило, что активно с обезболивающей целью используется кодеин. Но такая же тенденция есть и в США, по крайней мере, судя по Доктору Хаусу, который сидит на Викодине – это парацетамол с кодеином. Почему именно кодеин – вопрос.
• Эффективность антибиотиков оценивают не через 48-72 часа, как меня учили, а через 5 суток.
• Назначение антибиотиков бесконтрольно. Почти всегда. Есть хрипы в легких – давайте-ка назначим. Профилактика. Температура нормальная – это неважно. Я, конечно, утрирую, но тем не менее. Насколько мы можем судить, ситуация напоминает ту, которая была у нас в стране лет 15 назад.
• Для диуретической терапии чаще всего используется спиронолактон. Чтобы пациенту назначили тиазиды – я такого вообще не видел. Лазикс в монотерапии не назначается, только как добавка к спиронолактону, причем в меньшей дозе, чем последний. Никакие биохимические показатели и электролиты при этом никто не контролирует.

Теперь про то, с чем мы имеем дело. Спектр и частота встречаемости разных категорий больных разительно отличается от того, что происходит у нас в отделении гастроэнтерологии РКБ, хотя уровень клиники примерно тот же. У них лежат в основном больные с опухолями, инфекции, гепатиты, ВИЧ и его осложнения, после желудочного кровотечения. Больше это напоминает наше отделение абдоминальной хирургии, и то у нас там много плановых больных. 



Опухоли всевозможные, как гистологически подтвержденные, так и неуточненные, доходят до огромных размеров. У одного дяденьки - гепатоцеллюлярная карцинома диаметром около 25 см., у другого - чуть поменьше. У первого - шум трения печени, оказывается, есть и такой. Такого количества пальпируемых уплотнений брюшных полостей, сосредоточенных в одном месте, я никогда не видел. 
Пациентов с признаками ЖК-кровотечения стараются сразу выписывать, если признаков продолжающегося кровотечения нет.
Гепатитов и циррозов много, но это не новость, у нас их тоже навалом.
Почти пятая часть пациентов ВИЧ-инфицирована, у половины из них - СПИД.
часть пациентов вообще непонятно что делает в гастроэнтерологии. В коридоре на полу сидит девочка, у которой, мы в этом практически уверены, перелом ребер. Упала она. Даже подкожная эмфизема есть, хрустит. Направительный диагноз - ГЭРБ.
Такая неразбериха, очевидно, связана с самой системой. Во-первых, категорически не хватает врачей. Про то, кто работает в отделении, я уже писал. Сегодня врач опять не появился, пришел профессор Каджиму, который сделал обход половины отделения, при нем скончались трое больных, потом мы остались в том же составе, что и вчера. Работали до 7 вечера.



Также неразбериха связана с тем, что первичный осмотр проводится врачами приемного отделения, а не отделения, в которое пациент госпитализируется. Сказать, что осмотр поверхностный - не сказать ничего. Увидев его описание, Рифкат Завдятович, скорее всего, либо подумал, что его разыгрывают, либо впал бы в тетрапарез и потерял бы дар речи навсегда. Дневники пишутся от случая к случаю, потому что посмотреть за рабочий день всех больных, как правило, не успевают. Иногда больные по нескольку дней лежат в коридоре, без койки, без матраса, и никто их еще не видел.



Лаборатоная диагностика ограничена УЗИ, рентгеном, который есть не всегда - бедная девочка с переломом ребра вторые сутки ждет снимок, ибо нет пленки - и эндоскопией. Иногда бывают пациенты с КТ. лаборатория делает минимум анализов, но его вполне достаточно для принятия решений - все важнейшие показатели есть возможность оценить. на первое место выходит клиника, обследование, анамнез. Со вторым у нас проблемы - большинство больных английский знает значительно хуже, чем мы, поэтому может отвечать только на простейшие вопросы, если может вообще, много таких, кто говорит только на луганда. А вот первое вспоминаем, благо случаи очень и очень репрезентативные.



Больные лежат где попало, в палатах антисанитария. Например, в коридоре лежит больная с инфицированными пролежнями - судя по запаху и цвету отделяемого, там синегнойка - и изолировать ее нет возможности - некуда.
Интересно, что все это сочетается с наличием неплохой реанимации (Арсений говорит, еще неизвестно, где лучше - тут или в пятнашке). В первый день нам показали пациента, который перенес пересадку печени в Индии, ему же планировалась терапия пегилированными интерферонами по поводу гепатита С. По словам врача, с которым нас познакомили в наш первый день - доктор Опио - пациентов с пересаженной печенью под его наблюдением - 3. Интересно, сколько у Альфии Харисовны. то есть возможности-то вроде есть.

Короче, больше про больницу писать неохота.

Прочитал первое письмо своей любимой девушки, у меня их 6, по одному на каждую неделю. Элька, я очень скучаю.

Обещал рассказать про улицы немножко, рассказываю. Улицы кишат людьми, прямо на улицах сразу всё - парикмахерские, торговые лотки, где продают все, что только можно себе представить - от жареных бананов и обуви до компьютеров и бытовой техники.







Очень много мотоциклов, тут их называют бода-бода, маршруток (как они называются, забыл), похожих на наши газельки. Все предлагают подвезти. Основную роль частных извозчиков играют как раз бода-бода, садишься за водителем и едешь. Насколько это дорого - не знаю, не пробовал.

Тот, кто думает, что самое сумасшедшее движение в Казани или в России вообще, явно не был в Уганде. Нам, конечно, сложно перестраиваться, движение правостороннее, но это не умоляет его сущности. Правил, по большому счету, нет, кроме того, что все ездят по правой стороне. Все бибикают, часто просто так, без повода, никто никого не пропускает. Похоже на улей или на иллюстрацию броуновского движения. Светофор я за три дня в городе видел только один, на него все равно не смотрят. В часы пик на улицах регулировщики, хотя само понятие "час пик" тут очень относительно. 

Завтра новый день, последний на этой неделе, надеюсь, он будет полегче, чем этот.